герб

ГОСТы

флаг

РД ЭО 0095-2004 Методические указания по анализу причин нарушений в работе атомных станций, пожаров, несчастных случаев и повреждений зданий и сооружений

Библиотека справочной литературы
ООО «Центр безопасности труда»

Федеральное агентство по атомной энергии Федеральное государственное унитарное предприятие "Российский государственный концерн по производству электрической и тепловой энергии на атомных станциях"
(КОНЦЕРН РОСЭНЕРГОАТОМ")

УТВЕРЖДЕН

Приказом концерна "Росэнергоатом"

от 30.12.2004 № 1171

ЛИСТ УТВЕРЖДЕНИЯ

РУКОВОДЯЩИЙ ДОКУМЕНТ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО АНАЛИЗУ ПРИЧИН НАРУШЕНИЙ В РАБОТЕ АТОМНЫХ СТАНЦИЙ, ПОЖАРОВ, НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И ПОВРЕЖДЕНИЙ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

РД ЭО 0095-2004

Дата введения - 2005-04-01

г. Челябинск

Разработчики:

Ю.Н. Филимонцев

ОАО "ВНИИАЭС"

Заместитель Генерального директора ОАО "ВНИИАЭС"

Начальник отдела стандартизации

В.М. Симин

Начальник Центра по анализу опыта эксплуатации АЭС

Ю.К.Жук

Начальник лаборатории

В.П. Соловьев

Начальник группы

М.А. Белозерцев

Старший научный сотрудник

Л.П. Репина

Инженер-технолог I категории

М.Н. Прушинская

ОНИЦ "Прогноз" Директор ОНИЦ "Прогноз"

В.Н. Абрамова

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО АТОМНОЙ ЭНЕРГИИ

Федеральное государственное унитарное предприятие «Российский государственный концерн по производству электрической и тепловой энергии на атомных станциях»

(КОНЦЕРН «РОСЭНЕРГОАТОМ»)

ПРИКАЗ

30.12.2004 г. № 1171

г. Москва

О внедрение РД ЭО 0095-2004

В период с февраля по декабрь 2004 г. на атомных станциях проведено опытное применение методов анализа причин нарушений, обобщенных в "Методических указаниях по анализу причин нарушений в работе атомных станций, пожаров, несчастных случаев и повреждений зданий и сооружений", при расследовании различных нарушений на атомных станциях.

С целью повышения качества выявления и анализа причин нарушений в работе атомных станций, несчастных случаев, пожаров, повреждений зданий и сооружений и выработки адекватных корректирующих мер

ПРИКАЗЫВАЮ

1 Утвердить и ввести в действие с 01.04.2005 РД ЭО 0095-2004 "Методические указания по анализу причин нарушений в работе атомных станций, пожаров, несчастных случаев и повреждений зданий и сооружений" (приложение).

2. Признать утратившими силу с 01.04.2005 РД ЭО 0095-98 "Методические указания по анализу непосредственных и коренных причин нарушений в работе атомных станций" и РД ЭО 0131-98 "Методика анализа причин неправильных действий персонала для специалистов-психологов при расследовании нарушений в работе АЭС".

3. Руководителям структурных подразделений центрального аппарата концерна «Росэнергоатом» и директорам филиалов концерна «Росэнергоатом» принять РД ЭО 0095-2004 к руководству и исполнению.

4. Руководителям филиалов концерна - атомных станций обеспечить разработку до 01-04.2005 организационно-технических мероприятий по внедрению РД ЭО 0095-2004.

5. Производственно-техническому департаменту (В.И. Андреев) внести РД ЭО 0095-2004 в "Указатель основных действующих нормативных документов, регламентирующих обеспечение безопасной эксплуатации энергоблоков АС".

6. Департаменту ведения инспекционной работы (И.В. Зонов) обеспечить координацию работ по внедрению РД ЭО 0095-2004.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Генерального инспектора Э.Н. Поздышева.

И.о. Генерального директора

Н.М. Сорокин

Содержание:

ПРЕДИСЛОВИЕ

1 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

2 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

3 ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

4 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

5 МЕТОДОЛОГИЯ АНАЛИЗА ПРИЧИН АНОМАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ А (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) АДАПТИРОВАННАЯ МЕТОДОЛОГИЯ АССЕТ

ПРИЛОЖЕНИЕ Б (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "АНАЛИЗ ЗАДАНИЙ"

ПРИЛОЖЕНИЕ В (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ"

ПРИЛОЖЕНИЕ Г (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "АНАЛИЗ БАРЬЕРОВ"

ПРИЛОЖЕНИЕ Д (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "ДИАГРАММА СОБЫТИЯ И ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ"

ПРИЛОЖЕНИЕ Е (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "АНАЛИЗ ДЕРЕВА ОТКАЗОВ"

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) МЕТОД "ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИЧИН НЕПРАВИЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПЕРСОНАЛА"

ПРИЛОЖЕНИЕ И (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ) КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН АНОМАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ НА АС

ПРИЛОЖЕНИЕ К (СПРАВОЧНОЕ) ПРИМЕРЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОЛОГИИ АССЕТ И МЕТОДОВ ИНПО ПРИ АНАЛИЗЕ СОБЫТИЙ

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8.8 К ОТЧЕТУ № ХХХ-П06-01-04-03 РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА НАРУШЕНИЯ ПО МЕТОДОЛОГИИ АССЕТ

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8.9 К ОТЧЕТУ № ХХХ-П06-01-04-03 РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА НАРУШЕНИЯ ПО МЕТОДУ "АНАЛИЗ ЗАДАНИЙ"

ПРИЛОЖЕНИЕ № 12 К ОТЧЕТУ № ХХХ-Ц16-004-01-04/ЦТАИ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЯ ПО МЕТОДУ "ДИАГРАММА СОБЫТИЯ И ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ"

БИБЛИОГРАФИЯ

ПРЕДИСЛОВИЕ

1 РАЗРАБОТАН Открытым акционерным обществом "Всероссийский научно-исследовательский институт по эксплуатации атомных электростанций" (ОАО "ВНИИАЭС") с участием Обнинского научно-исследовательского центра (ОНИЦ) "Прогноз"

2 ПРИНЯТ И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ приказом концерна "Росэнергоатом" от 30.12.2004 № 1171

3 ВВЕДЕН ВЗАМЕН РД ЭО 0095-98 и РД ЭО 0131-98

1 ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Настоящие "Методические указания по анализу причин нарушений в работе атомных станций, пожаров, несчастных случаев и повреждений зданий и сооружений" (далее - Методические указания) устанавливают процедуры для определения непосредственных и коренных причин и способствующих факторов аномальных событий на атомных станциях (АС), приведших к последствиям, классифицируемым как; нарушение в работе АС, пожар, несчастный случай, повреждение зданий и сооружений и т.д., в целях разработки соответствующих корректирующих мер по предотвращению их повторения.

Методические указания используются при расследовании и анализе следующих типов нарушений на АС:

- нарушения в работе АС, в том числе подлежащие отчетности регулирующему органу;

- пожары (загорания);

- несчастные случаи;

- повреждения зданий, сооружений, их частей и конструктивных элементов;

- повреждения технических устройств опасных производственных объектов;

- повышенное облучение работников;

- повышенное загрязнение окружающей среды.

Методические указания также могут использоваться при расследовании и анализе причин событий, связанных с недостатками организации различных видов работ, например: нарушения графиков и порядка выполнения работ, нарушения поставок материалов и запасных частей, нарушения технологической и финансовой дисциплины.

Методические указания распространяются на атомные станции и подразделения концерна "Росэнергоатом", на предприятия (организации), обеспечивающие эксплуатацию АС, а также выполняющие работы и предоставляющие услуги для эксплуатирующей организации по расследованию и анализу аномальных событий на АС.

2 НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем руководящем документе использованы ссылки на следующие нормативные документы:

НП-001-97 Общие положения обеспечения безопасности атомных станций (ОПБ-88/97)

РД ЭО 0348-02 Основные правила обеспечения эксплуатации атомных станций

НП-004-97 Положение о порядке расследования и учета нарушений в работе атомных станций

НП-014-2000 Правила расследования и учета нарушений при обращении с радиоактивными источниками и радиоактивными веществами, применяемыми в народном хозяйстве

РД ЭО 0163-99 Порядок организации и проведения расследования эксплуатирующей организацией нарушений в работе атомных станций

РД ЭО 0152-99 Основные положения организации отраслевой информационной системы концерна "Росэнергоатом" по опыту эксплуатации атомных станций

РД ЭО 0194-00 Методические указания по сбору, обработке и использованию информации по опыту эксплуатации атомных станций

РД ЭО 0143-99 Положение о годовых отчетах по оценке состояния безопасности при эксплуатации энергоблоков АЭС

РД ЭО 0036-95 Инструкция по расследованию и учету пожаров на атомной станции концерна "Росэнергоатом"

РД 03-293-99 Положение о порядке технического расследования причин аварий на опасных производственных объектах, утвержденного постановлением Госгортехнадзора Российской Федерации от 08.06.1999 № 40

Положение об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда РФ от 24.10.2002 № 73

Положение о порядке расследования причин аварий зданий и сооружений, их частей и конструктивных элементов на территории Российской Федерации, приложение к приказу Минстроя России от 06.12.1994 № 17-48

3 ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

В настоящем руководящем документе применены термины по ГОСТ 27.002-89, ГОСТ 2.602-68, а также следующие термины с соответствующими определениями:

3.1

анализ причин аномального события:

Рассмотрение, изучение аномального события (или нескольких событий) в ходе нарушения для определения непосредственных и коренных причин аномальных событий в целях разработки корректирующих мер по устранению этих причин.

3.2

аномальное событие:

Событие, обусловленное повреждением или отказом оборудования, неправильным действием персонала.

3.3

барьер:

Физические защитные устройства и административные методы, образующие глубоко эшелонированную защиту.

3.4

главное следствие:

Следствие или проблема, повторение которой необходимо предотвратить [1].

3.5

дерево событий:

Графическое представление последовательности событий, отражающая причинно-следственные связи событий в ходе нарушения.

3.6

инструкция:

Положение, описывающее действие, которое должно быть выполнено.

3.7

канал системы:

Часть системы, выполняющая в заданном проектом объеме функцию системы [по НП-001-97].

3.8

корректирующая мера:

Мера, принимаемая для устранения выявленного аномального события и предотвращения его в будущем [1].

3.9

коренная причина:

Обстоятельство, создавшее условия для наличия или проявления непосредственной причины (например, недостаток конструкции, недостаток изготовления, недостаток подготовки персонала и пр.) [по НП-004-97].

3.10

нарушение:

Отклонение от нормального состояния или протекания какого-либо процесса (равновесия, исправности, работоспособности). В том числе, повреждение здания, сооружения, несчастный случай на производстве, пожар (загорание).

3.11

нарушение в работе АС:

Отклонение от нормальной эксплуатации АС, установленных эксплуатационных пределов и/или условий, происшедшее в результате одного или нескольких аномальных событий.

3.12

непосредственная причина:

Явление, процесс или состояние, обусловившее нарушение нормального протекания технологического процесса (например, вибрация трубопровода, ошибочное воздействие оперативного персонала на элементы защиты, изменение сопротивления изоляции и пр.) [по НП-004-97].

3 13

неправильное действие персонала (ошибка):

Качественный признак, характеризующий неправильное поведение людей (понимание процесса или задачи, намерение или действие) [2].

3 14

нормативный документ:

Документ, устанавливающий правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов [по ГОСТ Р1.0-92].

3.15

оперативный персонал:

Эксплуатационный персонал АС, осуществляющий комплекс операций по управлению процессом выработки электрической и/или тепловой энергии, работы по техническому обслуживанию оборудования в малом объеме, систем и сооружений АС [по ОПКП АЭС-90].

3.16

отказ по общей причине:

Невыполнение своих функций несколькими устройствами или их элементами вследствие одной и той же причины или конкретного события [2].

3.17

повторяющееся нарушение:

Нарушение, в ходе которого произошло аналогичное аномальное событие вне зависимости от его места в цепи последовательности протекания событий при нарушении. Под аналогичными аномальными событиями понимаются события, в которых отказало или было затронуто однотипное оборудование технологических систем, или события, происшедшие ранее по одной и той же непосредственной и/или коренной причине. Под однотипным оборудованием понимается оборудование, выполняющее определенную функцию в составе систем, а также группа оборудования, объединенного одной и той же маркой (типом).

3.18

первичное следствие (применительно к методу "Диаграммы события и причинных факторов"):

Аномальное событие [3].

3.19

подготовка персонала:

Вид деятельности, обеспечивающий получение работниками АС профессиональных знаний и практических навыков работы по конкретным должностям в объеме квалификационных характеристик по соответствующим программам [по РД ЭО 0176-2000 (ПОРП-2000)].

3.20

причинный фактор:

Условие (отказ, ошибка, недосмотр, упущение, неадекватное действие или дефект), которое способствовало конкретному аномальному событию в цепочке последовательности событий. Устранение причинных факторов позволяет повысить надежность работы персонала, процесса или оборудования [1].

3.21

расследование:

Процесс всестороннего рассмотрения, изучения, проведения следствия, анализа.

3.22

разнородность (разнотипность):

Наличие резервных компонентов или систем для выполнения определенной функции, причем такие компоненты или системы характеризуются одним или несколькими разными качественными признаками [1].

3 23

ремонтный персонал:

Эксплуатационный персонал, осуществляющий техническое обслуживание и ремонт оборудования, систем и сооружений атомной станции [по ОПКП АЭС-90].

3.24

риск:

Вероятность причинения вреда жизни или здоровью граждан, имуществу физических или юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, окружающей среде, жизни или здоровью животных, или растений с учетом тяжести этого вреда.

3.25

система:

Совокупность элементов, предназначенная для выполнения заданных функций [по НП-001-97].

3.26

скрытый недостаток:

Недостатки персонала, процедуры или оборудования, которые не выявляются принятыми на АС штатными системами контроля, но выявляемые при проведении технического обслуживания оборудования или специальными методами контроля.

3.27

специалист по человеческому фактору:

Специалист, имеющий профессиональную подготовку и опыт работы по психологии и эргономике труда персонала [2].

3.28

способствующий фактор:

Фактор, устранение которого не может предотвратить аномальное событие, но который является важным и требует принятия корректирующих мер для его устранения [1].

3.29

эксплуатационный персонал АС:

Работники АС, осуществляющие ее эксплуатацию [по НП-001-97].

3.30

эксплуатация:

Вся деятельность, направленная на достижение безопасным образом цели, для которой была построена АС, включая работу на мощности, пуски, остановы, испытания, техническое обслуживание, ремонты, перегрузки ядерного топлива, инспектирование во время эксплуатации и другую, связанную с этим деятельность [по НП-001-97].

3.31

элемент:

Оборудование, трубопроводы, приборы, кабели, строительные конструкции и другие изделия, обеспечивающие выполнение заданных функций самостоятельно или в составе систем и рассматриваемые в проекте в качестве структурных единиц при проведении анализов надежности и безопасности [по НП-001-97].

4 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

4.1 Методические указания разработаны с учетом методологии АССЕТ ( IAEA - TECDOC -632) и методологии Института эксплуатации атомных электростанций (ИНПО) США (INPO 90-004), которые доказали свою эффективность во многих странах, эксплуатирующих атомные станции.

4.2 Использование Методических указаний предполагает применение, наряду с рассматриваемыми ниже методами анализа причин аномальных событий в ходе нарушений на АС, специальных методов анализа непосредственных причин отказов элементов систем (например, методы контроля металла, методы контроля водно-химического режима, радиохимические методы восстановления полученной дозы, методы оценки прочности строительных конструкций и т.д.), где это необходимо.

4.3 При проведении анализа причин аномального события (событий) в ходе нарушений на АС может использоваться полностью один из методов (методологий), приведенных в Методических указаниях, или наряду с используемым методом на соответствующих этапах расследования могут использоваться элементы других методов. Выбор метода для анализа причин в каждом конкретном случае зависит от характера и особенностей происшедшего события.

4.4 При проведении анализа причин аномального события необходимо стремиться к изучению и анализу всех областей эксплуатации (персонал, процедура, оборудование) со способствующими факторами, которые могут вызывать аномальные события. При этом не должно оставаться областей, в которых есть вопросы, не имеющие ответа, так как именно ответы на эти вопросы определяют коренную причину.

4.5 Специалисты, занимающиеся расследованием и анализом причин аномальных событий в ходе нарушений на АС, должны быть обучены практическому применению методов анализа, рекомендуемых в Методических указаниях, а также периодически проходить курс поддержания квалификации по специальной программе.

4.6 Эффективность процесса разработки и внедрения корректирующих мер зависит от степени участия в этом процессе руководства эксплуатирующей организации и АС, контроля исполнения и оценки эффективности корректирующих мер.

4.7 Организация работ в эксплуатирующей организации и на АС по расследованию и анализу причин аномальных событий в ходе нарушений на АС имеет следующие цели:

определение непосредственных и коренных причин и способствующих факторов аномальных событий;

разработку и внедрение корректирующих мер по устранению причин аномальных событий, исходя из:

а) допустимого риска безопасной эксплуатации АС;

б) учета требований государственных органов регулирования безопасности;

в) экономической эффективности;

г) влияния на общественное мнение;

обеспечение обмена информацией между АС, предприятиями (организациями), обеспечивающими эксплуатацию АС, международными организациями в соответствии с программами использования опыта эксплуатации;

накопление опыта применения методов анализа причин и их совершенствование;

обеспечение качества и достоверности анализа причин;

использование результатов анализа причин в программах повышения безопасности АС.

5 МЕТОДОЛОГИЯ АНАЛИЗА ПРИЧИН АНОМАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ

В процессе эксплуатации на АС происходят нарушения, представляющие собой хронологическую последовательность событий. События, обусловленные неправильными действиями персонала, несоответствием процедур и отказами оборудования, являются аномальными событиями и отбираются для анализа их причин с учетом следующих факторов:

важность события с точки зрения безопасности, надежности работы энергоблока или оборудования и безопасности персонала, а также воздействия внешних факторов;

последовательность и характер событий в ходе нарушения;

повторяемость возникновения аномального события;

обнаружение важных условий, не рассмотренных и не проанализированных ранее1);

фактические или потенциально возможные последствия аномального события;

корректирующие меры, осуществленные на АС ранее по аналогичному аномальному событию.

1) Под "важными условиями, не рассмотренными и не проанализированными ранее" понимается весь спектр негативных факторов в области проектирования, конструирования, эксплуатации АС (персонал, процедура, оборудование) и т д.

Опыт расследования нарушений на АС показал, что при использовании более чем одного метода анализа повышается качество определения коренных причин аномальных событий, а, следовательно, обеспечиваются полнота и эффективность корректирующих мер.

Эффективность определения причин в значительной степени зависит от:

особого внимания руководства эксплуатирующей организации, АС, организаций-разработчиков систем и оборудования, учебно-тренировочных центров к решению проблем, которые могут влиять на работу персонала и оборудования, включая подбор, подготовку и поддержание квалификации персонала для эффективной оценки аномальных событий, разработки и внедрения корректирующих мер и подтверждения в дальнейшем их эффективности;

создания рабочей обстановки в коллективе, которая требует:

а) ответственного подхода персонала к устранению проблем, препятствующих нормальной эксплуатации и надежной работе оборудования;

б) добровольного сообщения о недостатках, ошибках при эксплуатации. Особенно важно устранение практики поиска "виновника" с целью его наказания, которая ведет к утаиванию правильной информации, что может привести к возможности повторения аномального события;

в) оперативного анализа аномального события на АС для определения непосредственных и коренных причин и разработки корректирующих мер;

г) выявления изменений в работе персонала, процедур и оборудования, которые могут вызвать возникновение аналогичных аномальных событий;

д) обучения персонала (включая руководящий персонал) эксплуатирующей организации, АС, организаций-разработчиков методологии анализа причин аномальных событий с целью качественного описания и выявления последовательности всех событий, включая определение важности события с точки зрения безопасности;

е) наличия процедур, которые описывают действия и ответственность персонала при эксплуатации АС.

5.1 Процесс анализа причин

Анализ причин нарушения на АС включает пять этапов, а именно:

1) сбор данных о нарушении (сбор и рассмотрение данных, подробное описание всех событий в хронологической последовательности и идентификация последствий);

2) анализ нарушения (анализ собранных данных с целью определения аномальных событий, как и почему произошли, и почему не были предотвращены рассматриваемые аномальные события);

3) разработка и внедрение корректирующих мер;

4) отчетность о нарушении (объяснение и обсуждение результатов анализа причин, включая корректирующие меры, с руководством и другими специалистами эксплуатирующей организации, АС и организаций-разработчиков систем и оборудования, затронутых в этом событии, или другими лицами, если это необходимо для предотвращения повторения аналогичного события);

5) проверка эффективности корректирующих мер, в том числе ранее реализованных после аналогичных нарушений.

Последовательность анализа причин и внедрения корректирующих мер представлена на рисунке 1.

Ниже рассматривается каждый из пяти этапов процесса анализа причин аномального события в ходе нарушения.

5.1.1 Сбор данных о нарушении

Сбор данных для анализа причин аномальных событий в ходе нарушения необходимо начинать сразу после выявления нарушения с целью исключения потери данных. Информация, которую необходимо собирать, включает обстоятельства перед, во время и после нарушения: состояние и режимы эксплуатации энергоблока; электрические и теплотехнические параметры; результаты опроса персонала (предпринятые им действия); объяснительные (пояснительные) записки персонала, включая руководящего; фотографии отказавшего элемента; условия окружающей среды и другую информацию, имеющую отношение к данному нарушению.

До начала работы комиссии по расследованию нарушения необходимо принять меры по сохранению (регистрации) обстановки в месте аномального события такой, какой она была во время его происшествия, а также прекратить все работы на системах (элементах), где произошло аномальное событие, если это не представляет опасности для жизни людей и не вызывает дальнейшего развития события. Следует установить всех участников и свидетелей событий, происшедших в ходе нарушения.

При анализе фактической информации используются конструкторские, проектные и эксплуатационные материалы; необходимые расчеты, лабораторные исследования, испытания, распечатки параметров информационных систем, объяснительные (пояснительные) записки персонала, фотографии объектов события, ответы на запросы предприятий (организаций), обеспечивающих эксплуатацию АС (проектных, конструкторских, наладочных, ремонтных и т.д.) и т.п.

Собранные данные следует проверить на достоверность. Специалистами по человеческому фактору используются результаты психофизиологических и психологических обследований участников событий, эргономические данные рабочих мест, результаты социально-психологического контроля.

При определении объема необходимой информации следует рассмотреть:

- действия персонала, связанного с данным аномальным событием;

- наличие аналогичных аномальных событий ранее;

- работоспособность технических средств (оборудования) или программного обеспечения, связанных с данным событием;

- предшествующие изменения программы работ или замену оборудования (элементов);

- физические параметры окружающей среды или условия работы оборудования.

При сборе информации по нарушению необходимо указывать точные дату и время того или иного события (например, дата - 28.07.2004, время - 01:42:20). Чем меньший интервал времени берется при описании нарушения, тем проще установить аномальное событие.

Рисунок 1 Схема анализа причин аномальных событий

Методы сбора информации.

1) Опрос персонала (включая участников нарушения, руководителей) - целью опроса является поиск фактов , объясняющих причины аномальных событий, и их уточнение, а не поиск виновников . Подготовка вопросов перед опросом является существенным для получения наиболее полной информации.

В целях понимания причин совершения неправильных действий персонала, приведших к аномальному событию, применяется метод психологического анализа неправильных действий ( приложение Ж). Специалист по человеческому фактору проводит психологическое собеседование с участниками события в целях оказания психологической поддержки и помощи в проведении анализа причин совершения неправильных действий.

В качестве вспомогательного средства для сбора информации можно использовать "Рабочий журнал причинных факторов" ( приложение Д) с предложенными в нем вопросами. При необходимости, если позволяет время, можно расширить объем вопросов.

Следует проводить опрос каждого лица, участвовавшего или связанного с нарушением. При отсутствии возможности провести опрос всего персонала (ограниченное время, большое количество вовлеченного персонала) могут быть использованы объяснительные (пояснительные) записки персонала. Результаты опроса следует документировать, используя произвольную форму (желательно использовать единую форму).

Подготовка к опросу имеет большое значение, однако, из-за нее не следует откладывать начало опроса участников нарушения и свидетелей. Первый опрос может состоять только из выслушивания объяснений этих лиц. Цель второго, более детального опроса - получение ответов на подготовленные вопросы. Аналитику следует быть объективным к опрашиваемому и его точке зрения.

2) Опрос других лиц - в случае необходимости следует провести опрос других работников, которые выполняли данную работу в прошлом, с целью определения возможных отличий.

3) Проверка документов - при анализе причин следует использовать нормативную и техническую документацию, относящуюся к происшедшему нарушению. Примеры используемых документов:

- чертежи и спецификации;

- проектная документация;

- оперативные журналы;

- распечатки звукозаписи оперативных переговоров;

- переписка с внешними предприятиями (организациями);

- предписания государственных органов регулирования безопасности и ведомственного надзора;

- документы ремонтного и технического обслуживания;

- протоколы совещаний;

- данные информационно-вычислительных систем;

- методики, инструкции, регламенты;

- документы изготовителя и поставщика;

- программы и результаты функциональных периодических испытаний (проверок);

- документы по дефектации оборудования;

- отчет по обоснованию безопасности и технологический регламент;

- отчеты, связанные с оценкой контроля качества;

- отчеты по надежности оборудования и систем энергоблока;

- отчеты о радиационном обследовании;

- схемы и графики переходных режимов;

- распечатки параметров энергоблока;

- оформленные результаты осмотра физического состояния системы (элемента) или рабочей зоны;

- план рабочей зоны и фотографии для лучшего понимания обстоятельств событий;

- анализ и результаты отборов и проб (химический, радиационный, атмосферный и т.д.);

- документы с последовательностью выполнения работы (инструкции, программы, бланки переключений).

4) Дополнительная информация, связанная с нарушением, при анализе причин может включать следующее:

- результаты специально проведенных лабораторных испытаний, исследований;

- информацию об аналогичных аномальных событиях на других АС;

- результаты психофизиологических обследований и предсменного контроля персонала.

Основной целью рассмотрения собранной информации является определение степени важности событий и установления того, требуется ли другая информация для дальнейшего проведения анализа аномальных событий.

5.1.2 Анализ нарушения

Целью анализа событий в ходе нарушения является восстановление хронологической последовательности событий, установление аномальных событий и их способствующих факторов, анализ каждого аномального события с целью определения непосредственной и коренных причин аномального события.

Анализ аномального события выполняется с применением различных методов анализа причин и должен выявить его непосредственную и коренные причины и способствующие факторы.

В приложениях А- Ж приведены описания предлагаемых к применению методов анализа причин.

В процессе анализа причин может быть использован как один из приведенных методов, так и несколько. Эти методы не являются единственно возможными, но они представляют собой апробированные методы, предназначенные для оценки различных типов проблем, таких как технические неисправности, недостатки организации работ, недостатки процедуры, а также неправильные действия персонала.

В отрасли за более чем девять лет применения методологии АССЕТ при расследовании нарушений в работе АС накоплен большой опыт анализа нарушений с помощью этой методологии. При расследовании и анализе причин нарушений в качестве базовой рекомендуется применение методологии АССЕТ ( приложение А) в различной комбинации с другими методами (например, методами "Анализ барьеров", "Анализ заданий", Анализ изменений" и др.), в зависимости от характера нарушения.

Исходя из сложившейся практики, методология АССЕТ остается базовой методологией при выборе метода расследования и анализа причин нарушения, и является универсальным методом для нарушений любой сложности и характера.

При выборе наиболее эффективного дополнительного метода расследования нарушения в качестве вспомогательных средств могут служить рисунок 2 и таблица 1.

В левой части рисунка 2 приведен перечень условных аномальных событий, связанных с персоналом или оборудованием, и различной сложности. Справа способом исключения предлагаются методы ИНПО, с помощью которых может проводиться анализ соответствующей проблемы.

Таблица 1 содержит перечень из семи методов анализа причин. По каждому методу кратко даны рекомендации, когда использовать метод, его положительные стороны и ограничения к применению.

После того как непосредственные причины аномального события определены, для определения коренной причины (причинных факторов) рекомендуется также использовать "Рабочий журнал причинных факторов" ( приложение Д).

Классификация непосредственных и коренных причин аномальных событий на АС приведена в приложении И.

Установленные коренные причины и способствующие факторы, связанные с данным аномальным событием, должны удовлетворять следующим трем критериям:

1) событие не возникло, если бы данные причины и способствующие факторы отсутствовали;

2) событие, обусловленное одними и теми же причинами (причинными факторами) не возникнет повторно, если для устранения данных причин разработаны и внедрены данные корректирующие меры;

3) если корректирующие меры разработаны в полном объеме, и организовано их внедрение, возникновение аномального события по этой коренной причине в дальнейшем будет предотвращено.

После установления причин аномального события следует разработать и внедрить корректирующие меры с целью устранения этих причин и предотвращения повторения рассматриваемого аномального события.

Рисунок 2 - Методы анализа причин ИНПО

Таблица 1 - Перечень методов анализа причин

Метод

Когда используется

Положительные стороны

Ограничения

Примечания

Методология АССЕТ

Используется как для анализа нарушений с одним аномальным событием, так и для анализа нарушений с несколькими аномальными событиями

Универсальная методология, применимая к нарушениям любой сложности и характера. Может применяться для быстрого детального определения причин на более чем одном уровне ответственности. Длительное время применяется в отрасли. Включает в себя элементы других методов и подходов при расследовании и анализе

Использует иные терминологию и формулировки коренных причин по сравнению с другими методологиями. Поскольку методология, кроме идентификации недостатков персонала, процедур и оборудования, также определяет недостатки в управлении, организации и политике в отношении предупреждения нарушений, для проведения анализа требуется персонал соответствующего уровня управления, обладающий практическим опытом

Рассматриваются как аспекты действий персонала, так и аспекты отказов оборудования, недостатков процедур

Анализ заданий

Используется, когда в качестве проблемы установлен персонал, и необходимо определить отклонения от нормального пути выполнения задания

Позволяет ознакомиться с предусмотренным и фактическим методами выполнения задания

Требует много времени и эффективен при проведении анализа совместно с персоналом, выполнявшим задание

Метод помогает в определении способствующих факторов, которые относятся к окружающей обстановке, в которой выполняется задача

Анализ изменений

Используется при единичных проблемах персонала, оборудования. Особенно полезен при оценке отказов оборудования

Простой, состоящий из шести этапов процесс

Имеет ограниченное значение из-за опасности получения неправильного "очевидного" ответа. Могут быть не установлены все коренные причины

Метод для единичных проблем, который может быть использован для поддержания более тщательного исследования

Анализ барьеров

Используется для процедурных или административных проблем. Также пригоден для проблем, связанных с работой персонала

Обеспечивает систематический подход

Чтобы быть эффективным, требует достаточно хорошего знания процесса

Также может быть использован при анализе отказов оборудования

Диаграмма события и причинных факторов

Используется для многогранных проблем, таких как срабатывание аварийной защиты реактора и переходные режимы энергоблока. Также полезен для оценки отказов оборудования

Обеспечивает наглядное представление процесса анализа. Идентифицирует возможные способствующие обстоятельству факторы

Чтобы метод был эффективным, он требует больших затрат времени и хорошего знания процесса

Требует глубокого рассмотрения события для выявления не связанных с ним проблем. Помогает установить, где происходили отклонения

Анализ дерева отказов

Используется в случае нехватки экспертов, чтобы ставить правильные вопросы всякий раз, как проблема возникает повторно

Может быть использован в случае ограниченного предварительного обучения

Может установить только области, содержащие непосредственные причины, а не коренные

Если этот процесс не может установить проблемные области, обращайтесь за дополнительной помощью или используйте диаграмму события и причинных факторов

Психологический анализ причин неправильных действий персонала

Используется для анализа непосредственных и коренных причин неправильных действий персонала, приведших к аномальному событию

Может использоваться для определения типа неправильного действия персонала и разработки соответствующих корректирующих мер

Может применяться специалистами по человеческому фактору, подготовленными к работе по расследованию и анализу причин событий

Рассматриваются психологические факторы поведения работника и объективные условия, психологически провоцирующие его неправильное действие

5.1.3 Разработка и внедрение корректирующих мер

Для каждой непосредственной и коренной причины, способствующего фактора каждого аномального события необходимо разработать корректирующие меры. Следует применить приведенные ниже критерии к каждой корректирующей мере с целью обеспечения ее эффективности. Если критерии не соблюдаются, следует пересмотреть решение по корректирующим мерам. Для каждой причины следует задавать вопрос "Почему?" до тех пор, пока имеет смысл продолжать задавать этот вопрос.

Критерии эффективности корректирующих мер;

1) будут ли данные корректирующие меры предотвращать повторение аномальных событий?

2) возможно ли осуществить данную корректирующую меру?

3) позволяет ли данная корректирующая мера обеспечить выполнение главной задачи АС - безопасное и надежное производство электроэнергии?

4) оптимальность допускаемого для безопасности энергоблока (элемента) риска при внедрении корректирующей меры?

При определении корректирующих мер должно быть принято во внимание не только то воздействие, которое они будут оказывать на коренные причины, соблюдение или несоблюдение четырех вышеуказанных критериев, но также и то воздействие, которое они будут или могут оказать на работников и на предприятие в целом. Поэтому при разработке корректирующих мер должны принимать участие не только персонал, связанный с аномальным событием, но и руководство АС.

Предложенные корректирующие меры следует анализировать с целью недопущения возможного негативного воздействия их на безопасную эксплуатацию энергоблока.

При разработке корректирующих мер следует обращать внимание на следующие факторы:

- по всем ли причинам разработаны корректирующие меры;

- не будут ли корректирующие меры оказывать вредное воздействие;

- каковы последствия внедрения корректирующих мер;

- каковы последствия невыполнения корректирующих мер;

- каковы затраты на внедрение корректирующих мер:

а) капитальные затраты;

б) эксплуатационные и ремонтные затраты;

- потребуется ли обучение персонала для осуществления корректирующих мер;

- за какой промежуток времени могут быть внедрены корректирующие меры;

- какие ресурсы необходимы для успешного внедрения корректирующих мер;

- какие ресурсы необходимы для успешного осуществления и обеспечения эффективности корректирующих мер;

- какое влияние на персонал других подразделений будет оказывать внедрение корректирующих мер.

В процессе разработки корректирующих мер следует:

- определить приоритет, основанный на степени их важности;

- организовать их выполнение (изменения сроков или приоритета должны утверждаться руководством);

- обеспечить контроль их выполнения.

Разработанные корректирующие меры должны быть согласованы и утверждены на соответствующем административном уровне.

Примеры использования различных методов анализа причин аномальных событий на АС приведены в приложении К.

5.1.4 Отчетность о нарушении

Результаты анализа причин аномального события, выявленного в процессе расследования нарушения, оформляются и распространяются в установленном порядке в соответствии с требованиями соответствующих нормативных документов (см. раздел 2 настоящего документа).

В отчетном документе должна быть представлена информация, достаточная для понимания аномального события и нарушения в целом (для возможного последующего повторного анализа), степени важности событий, его непосредственных и коренных причин, способствующих факторов и разработанных корректирующих мер.

Для предотвращения повторения нарушения, данные результаты следует довести до сведения персонала, вовлеченного в нарушение, и, в случае необходимости, персонала других подразделений АС и предприятий (организаций).

5.1.5 Проверка эффективности корректирующих мер

Проверка эффективности корректирующих мер имеет существенное значение для предотвращения повторения аномального события. Важной частью определения эффективности корректирующих мер является информация из отраслевой информационно-аналитической системы по опыту эксплуатации АС.

В случае необходимости может быть предусмотрено проведение специальных испытаний для подтверждения эффективности корректирующих мер.

При повторном возникновении аномального события необходимо провести анализ первоначального аномального события.

Проверка эффективности корректирующих мер обеспечивается следующим:

1) Персонал - опросные листы:

- контроль знаний и навыков у лиц из числа персонала после изучения отчета о расследовании нарушения или дополнительного обучения;

- контроль психофизического состояния после реализации корректирующих мер.

2) Процедуры - тренажерные занятия:

- противоаварийные тренировки;

- рассмотрение разработчиками;

- расчеты в обоснование безопасности.

3) Оборудование - проверка работоспособности (испытание), расчеты. Рекомендуется проводить периодический анализ ранее принятых корректирующих мер с учетом полученного опыта.

5.2 Методы анализа причин

Методы анализа причин представляют собой систематические знания, на основе которых специалисты, расследующие нарушения, должны определить; что произошло, как произошло, почему аномальное событие имело место, почему оно не было предотвращено, какие факторы способствовали проявлению аномального события.

Ниже приведено краткое описание различных методов анализа причин.

5.2.1 Адаптированная методология АССЕТ

Методология АССЕТ разработана МАГАТЭ для анализа групп событий или повторяющихся событий, имеющих влияние на безопасность АС (аббревиатура АССЕТ образована от "Группа по анализу важных для безопасности событий"). Методология была построена исходя из следующих основных принципов:

1) уровень качества, необходимый для безопасной и надежной эксплуатации АС, обеспечивается соответствующей подготовкой оборудования, процедур (инструкций, программ и т.п.) и персонала до начала эксплуатации и поддержанием работоспособности оборудования, качества (применимости) процедур и подготовленности персонала в процессе эксплуатации;

2) последним барьером глубоко эшелонированной защиты, направленной на предотвращение возможности возникновения событий, является система контроля АС, которая должна обеспечить своевременное обнаружение и устранение любого скрытого недостатка оборудования, процедур и персонала.

Положительные стороны:

- использована многократно во время миссий АССЕТ и атомными станциями - в процессе подготовки к этим миссиям, а также при расследовании нарушений в работе АС;

- имеет степень признания на международном уровне;

- обеспечивает структуру и методологию для различающихся по составу групп экспертов;

- нацелена на организационные проблемы;

- рассматриваются с одинаковой степенью важности, как аспекты действий человека, так и аспекты отказов оборудования, недостатков процедур;

- может быть использована для расследования нарушений любой сложности.

Ограничения:

- использует иные терминологию и определение коренных причин по сравнению с другими методологиями;

- поскольку методология, кроме идентификации недостатков оборудования, персонала и процедур, также определяет недостатки в управлении, организации и политике в отношении предупреждения нарушений, для проведения анализа требуется персонал соответствующего уровня управления, обладающий опытом практической работы;

- "Руководство АССЕТ" имеет следующие недостатки:

а) ограниченные руководящие указания даются по подготовке данных о событиях и их уточнению в процессе анализа;

б) одно из основополагающих условий применения - это условие, что проект АС изначально удовлетворителен, а имеющиеся в нем скрытые недостатки могут и должны быть устранены силами АС, эксплуатирующей организации.

Таким образом, эта методология основывается на логике, что события всегда происходят из-за ошибок (персонала, процедур или оборудования), когда действие выполняется не так, как оно должно выполняться, вследствие скрытого недостатка (непосредственная причина), который не был своевременно устранен из-за недостатков в станционной программе надзора (коренная причина). При анализе с использованием методологии АССЕТ нарушение разделяется на логически связанные события, которые могут быть вызваны единичной ошибкой (недостатком, отказом) или персонала, или процедур, или оборудования; определяются непосредственная и коренная причины каждого выбранного аномального события, и определяются корректирующие меры для устранения непосредственных и коренных причин, вызвавших каждое аномальное событие.

В целях обеспечения эффективного использования методологии АССЕТ с учетом действующих в отрасли традиций и подходов была проведена адаптация методологии АССЕТ в части определения коренных причин.

Описание адаптированного варианта методологии АССЕТ представлено в приложении А.

5.2.2 Метод "Анализ заданий"

Анализ заданий - это процесс определения, какое задание было поставлено и как оно было выполнено персоналом. Это может быть сделано двумя путями: анализом организации и выполнения задания с помощью "карандаша и бумаги" или "имитацией выполнения".

Цель - добиться понимания выполняемой работы (задания) с разбиением ее на отдельные этапы, определить действия исполнителя на каждом этапе необходимое оборудование, инструмент и приспособления, материалы, выявить возможные проблемы и подготовить вопросы по организации и выполнению этапов работы.

Положительные стороны:

- позволяет аналитику ознакомиться с утвержденным и фактическим методами выполнения задания;

- выявляет возможные факторы, способствующие событию;

- помогает определить отклонения от требуемого пути выполнения задания;

- помогает определить защитные барьеры.

Ограничения:

- может потребовать много времени, редко используется независимо;

- более эффективен, когда проводится совместно с персоналом, ответственным за выполнение задания.

В начале анализа причин аномального события одной из основных задач является наиболее полное определение выполнявшейся во время события работы. Это потребует анализа технической документации и других документов с тем, чтобы определить, в чем заключалось задание и каким образом оно выполнялось. Этот процесс называется анализом заданий. При анализе заданий, выполняемом с помощью "карандаша и бумаги", проверяется заданная последовательность действий, инструкции, условия, инструменты и материалы, связанные с выполнением конкретной задачи.

При анализе заданий "имитацией выполнения" персонал специально для расследующего лица шаг за шагом проходит сквозь все действия, необходимые для выполнения данного задания, но без реального его выполнения.

В обоих вариантах анализа расследующее лицо записывает каждый шаг задания и отмечает любые расхождения или проблемные области, а также разрабатывает вопросы для последующих опросов персонала, связанного с событием.

Описание данного метода представлено в приложении Б.

5.2.3 Метод "Анализ изменений"

Анализ изменений заключается в сравнении деятельности персонала, состояния систем (элементов) во время подготовки и производства работ в случаях успешного выполнения этих работ с выполнением работ, приведших к нарушению, с целью определения появившихся различий, отклонений от предписанного процедурой хода выполнения действий и их вклад в аномальное событие и в нарушение в целом. Метод может быть использован для проведения анализа причин аномальных событий нарушений всех категорий, которые возникли в ситуациях, имевших аналоги по условиям возникновения или протекания. Сравнение событий проводится по направлениям; персонал, процедура, оборудование. После выявления различий и изменений анализируется, являются ли эти различия причиной возникновения аномального события (проблемы).

Положительные стороны:

- оптимальный исходный пункт для анализа причин;

- инициирует вопросы: "Что?", "Когда?", "Где?", "Кто?", "Как?";

- удобен для использования при оценке отказов оборудования;

- дополнение к методологии АССЕТ и методу "Диаграмма события и причинных факторов".

Ограничения:

- может возникнуть больше вопросов, чем ответов;

- поэтапные и сложные изменения могут быть не определены;

- опасность некорректного определения изменения;

- должен использоваться совместно с другими методами.

Целью анализа изменений является изучение возможных последствий отклонений, которые могли способствовать аномальному событию. Процесс анализа содержит шесть этапов, которые заключаются в сравнении нормального выполнения аналогичной работы с выполнением аналогичной работы, приведшим к аномальному событию, а именно;

- анализ работы, содержащей неправильные действия персонала и/или неправильную работу оборудования (нежелательные последствия);

- анализ успешного выполнения аналогичной работы;

- сравнение ситуации, содержащей нежелательные последствия, с образцовой ситуацией;

- перечисление всех различий независимо от того, связаны они с выполняемым заданием или нет (кажущиеся незначительными отличия вместе могут явиться причиной события);

- анализ различий с точки зрения их роли в возникновении аномального события;

- включение информации, связанной с причинами, в процесс расследования, и разработка вопросов для последующих опросов персонала, имеющего отношение к аномальному событию и к нарушению в целом.

Описание данного метода представлено в приложении В.

5.2.4 Метод "Анализ барьеров"

Анализ барьеров определяет те барьеры (физические и административные), которые были нарушены или отсутствовали.

Положительные стороны:

- помогает идентифицировать возможные причинные факторы;

- может использоваться независимо и внутри интегрированной системы ("Диаграмма события и причинных факторов").

Ограничения:

- для эффективности требует знания концепции барьеров;

- опасность неопределения всех отказавших или отсутствия барьеров.

Барьеры физические и административные предназначены для защиты оборудования и персонала, для обеспечения безопасности и качества работы системы "человек-машина", и которые предотвращают возникновение аномального события. Барьеры устанавливаются для того, чтобы обеспечить устойчивое и безошибочное поведение персонала АС и надежную работу оборудования и систем. В целом, барьеры многочисленны и разнообразны - таким образом, обеспечивается концепция глубокоэшелонированной защиты. Примерами физических барьеров могут быть устройства безопасности, закрытые двери и клапаны, устройства крепления крышки контейнеров, сигнализирующие устройства, средства радиационной защиты и др. Примеры административных барьеров включают графики работ, процедуры устной передачи информации (связь), способы и методы выполнения работ, письменные инструкции, подготовку персонала и др.

При выполнении анализа барьеров расследующее лицо определяет все подходящие физические и административные барьеры, которые имеются или должны иметь место для защиты оборудования и персонала, определяет, какие барьеры (например, инструкция) были нарушены или отсутствовали. После этого должно быть определено, как (например, неиспользование инструкции) и почему (например, использование инструкции не считалось необходимым) барьер был нарушен или отсутствовал.

Описание данного метода представлено в приложении Г.

5.2.5 Метод "Диаграмма события и причинных факторов"

Диаграмма события и причинных факторов представляет собой графическую линейную последовательность развития нарушения во времени. Эта диаграмма использует результаты анализа нарушенных защитных барьеров, которые предусмотрены проектом и процедурами, и анализа отступлений, допущенных персоналом или средствами автоматики (оборудованием), и дает объяснение причин расследуемого нарушения. Диаграмма особенно полезна в сложных нарушениях с выраженным человеческим фактором.

Положительные стороны:

- организует данные о нарушении;

- развивает исследование и обеспечивает объяснение причин;

- помогает обеспечить объективность;

- краткое описание того, что и как произошло;

- легко понятен и передаваем тем, кто не знаком с данным методом (например, руководящий персонал и операторы);

- гибкие руководящие указания;

- обеспечивает широкую картину нарушения;

- использует связь причины и воздействия;

- существование компьютерных программ для построения диаграмм.

Ограничения:

- требует предварительной информации (предыстории) для начала;

- может потребовать достаточно много времени;

- редко применяется сам по себе и хорошо совмещается с методами анализа барьеров и изменений;

- гибкость руководящих указаний может быть ограничением, если метод применяется неопытным аналитиком;

- требует практики для эффективного использования;

- не ограничивает область анализа.

Метод "Диаграмма события и причинных факторов" подразделяет всю последовательность событий в ходе нарушения на несколько логических ветвей. Каждое событие (что произошло) основывается на достоверной информации и может быть точно описано. События не обязательно должны находиться в одной ветви событий. Ветвь событий может включать слияния или разветвления. По мере составления диаграммы в нее включаются результаты анализа изменений и барьеров. Обстоятельства (условия или факты, каким образом произошло), применимые к ситуации, которая могла повлиять на ход развития событий, присоединяются к событиям. Причины событий (почему произошло) определяются с помощью соотношения причины и следствия, которое существует в условиях, присутствующих в данных событиях. Пример диаграммы событий и причинных факторов приведен на рисунке 3.

Основой диаграммы является последовательность событий, расположенных на линии времени. Действия или происшествия (первичные события), непосредственно приводящие к неправильным действиям или возникающие в результате неправильных действий, показаны в прямоугольниках на линии первичных событий. События, не связанные напрямую с нарушением (вторичные события), показаны ниже или выше линии первичных событий. Каждое первичное или вторичное событие должно описывать единичное действие или происшествие коротким предложением с одним активным глаголом и одним активным именем существительным. Аномальные первичные события (неправильное действие персонала или отказ оборудования), которые были критическими для анализируемой ситуации, называются первичными следствиями и показаны в ромбах. Построение диаграммы завершается включением в диаграмму результатов анализа изменений и анализа барьеров.

Для каждого первичного события и первичного следствия проверяются условия, которые позволили событию произойти или способствовали этому событию. Условия являются обстоятельствами, относящимися к ситуациям, которые могли повлиять на ход события. Условия (каким образом) размещаются на диаграмме (в овалах) и показывают их взаимосвязь со следствиями. Для каждого выявленного условия задается вопрос, почему это условие существовало, т.е. условие рассматривается как следствие, и определяются причины. Этот процесс "причина-следствие" повторяется до тех пор, пока:

а) первичное следствие (аномальное событие) полностью не будет объяснено; или

б) дальнейший анализ соотношения причины и следствия не поможет устранить исходную проблему.

Описание данного метода и категории причинных факторов представлены в приложении Д.

Рисунок 3 - Диаграмма события и причинных факторов

5.2.6 Метод "Анализ дерева отказов"

Этот метод является систематизированным подходом (упрощенная версия), подобным методу "Анализ управленческого надзора и дерева рисков" (МО RT ), который может быть использован в том случае, когда проблема известна, а причины не ясны. Он использует набор вопросов, помогающих аналитику определить причины. Главным преимуществом этого метода является уменьшение объема технической экспертизы в области происшедшего, так как вопросы формулируются перед началом расследования.

Положительные стороны:

- может быть использован при ограниченной подготовке;

- представление информации о нарушении в собранном (контактном) виде;

- полезен для решения проблем реализации программ (повышения безопасности и т.д.);

- дает структуру события и определяет точки логических связей.

Ограничения:

- может идентифицировать только область причин;

- потенциально поверхностный;

- может вызвать упрощение задачи и ограничить идентификацию других способствующих факторов.

Описание этого метода представлено в приложении Е.

5.2.7 Метод "Психологический анализ причин неправильных действий персонала"

Данный метод разработан ОНИЦ "Прогноз" для анализа коренных причин неправильных действий персонала, приведших к нарушению.

Метод использует основную идею методологии АССЕТ о необходимости всесторонней экспертизы и систематического анализа причин событий на АС и включает в себя:

- наблюдение за нарушениями, связанными с человеческим фактором, и изучение нарушений, в которых персонал предотвратил аномальные события;

- предоставление комиссиям по расследованию нарушений научно обоснованных данных о неправильных действиях персонала и их коренных причинах для учета в работе и при подготовке заключения по итогам расследования;

- выявление общих закономерностей в причинах событий, связанных с человеческим фактором, и выработка рекомендаций по предотвращению неправильных действий персонала АС путем использования накопленных данных об ошибках (неправильных действиях) персонала.

Положительные стороны:

Метод определяет состояние факторов надежности профессионального функционирования работника АС, включая факторы мотивации и психологической готовности к действиям, личностные профессионально важные качества, характеристики профессиональной подготовки, психофизиологическое состояние и внешние условия, которые могут провоцировать неправильное действие.

В каждом конкретном случае специалист по человеческому фактору:

- изучает психологические обстоятельства (внутренние, психологические факторы) и объективные внешние условия, предопределившие совершение неправильного действия;

- регистрирует категории неправильных (ошибочных) действий по типам:

а) случайная ошибка-промах;

б) ошибка по незнанию;

в) сознательно неправильное действие или мотивационная ошибка;

- отвечает на вопросы: "Что произошло?", "Как произошло?" и "Почему произошло?" в действиях персонала, послуживших причиной аномального события;

- выдает заключение по психологическим аспектам непосредственных и коренных причин неправильных действий персонала.

В процессе расследования причин событий специалист по человеческому фактору определяет:

- события-проявления недостатков персонала;

- непосредственные причины событий, обусловленные недостатками подготовки персонала;

- коренные причины событий;

- недостатки системы контроля подготовки персонала;

- негативные факторы, способствующие развитию недостатков системы контроля;

- события и факторы, способствующие появлению и развитию ошибочных действий персонала и не зависящие от его подготовки и психофизиологического состояния (общие причины, "провоцирующие" ошибку человека, например, имеющиеся скрытые дефекты проектных или конструктивных решений в оборудовании, в технологиях).

Специалист по человеческому фактору разрабатывает корректирующие меры по коррекции психологических факторов снижения надежности функционирования персонала, а также накапливает данные по психологическим аспектам непосредственных и коренных причин неправильных действий персонала.

Ограничения:

Для проведения анализа требуется специалист по человеческому фактору: психолог или эргономист - специалист по психологии труда и эргономике, имеющий специальную подготовку к работе по расследованию нарушений.

Для работы специалиста по человеческому фактору (психолога) необходимы:

- результаты психофизиологических обследований персонала;

- результаты эргономической экспертизы рабочих мест и технологий, эксплуатационной документации, имеющих отношение к нарушению.

В процессе применения данного метода специалисты-психологи используют и получают информацию персонального конфиденциального характера и несут дисциплинарную ответственность за ее разглашение в соответствии с действующими в отрасли документами по организации и проведению медицинских осмотров и психофизиологических обследований работников объектов использования атомной энергии.

Описание этого Метода представлено в приложении Ж

ПРИЛОЖЕНИЕ А (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ)
АДАПТИРОВАННАЯ МЕТОДОЛОГИЯ АССЕТ

Данная методология предусматривает систематическую последовательность рекомендуемых при проведении расследования и анализа действий, направленных на:

- отбор подлежащих анализу аномальных событий, определение характера этих событий и оценку их влияния на безопасность;

- определение непосредственных причин аномальных событий, являющихся инициаторами нарушений;

- определение коренных причин событий;

- разработку корректирующих мер по устранению последствий нарушения, непосредственных и коренных причин событий;

- извлечение общих уроков" по предотвращению повторения аналогичных событий.

Примечания:

1. Под характером события понимается отказ оборудования, неправильное действие персонала, недостаточное или некорректное требование процедуры. Далее по тексту характер событий называется: оборудование, процедура или персонал.

2. Извлечение общих уроков: действия руководства АС (эксплуатирующей организации) по предотвращению в дальнейшем аналогичных событий на данной, однотипных или АС различных типов, если такие события возможны на них.

Схема последовательности рекомендуемых действий при анализе событий представлена на рисунке А. 1.

ОТБОР АНОМАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ ДЛЯ АНАЛИЗА

Определение характера событий:

недостаток оборудования

недостаток процедуры

недостаток персонала

ОПРЕДЕЛЕНИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ ПРИЧИН СОБЫТИЙ

Недостатки в работоспособности оборудования, применимости процедур, подготовленности персонала

ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОРЕННЫХ ПРИЧИН СОБЫТИЙ

Недостатки конструирования, проектирования, изготовления, сооружения, монтажа, ремонта, управления и организации эксплуатации АС

РАЗРАБОТКА КОРРЕКТИРУЮЩИХ МЕР

Устранение фактических последствий

Устранение непосредственных причин и сопутствующих факторов (или их смягчение)

Устранение коренных причин

Рисунок А.1 - Схема последовательности рекомендуемых действий при анализе нарушений

А 1 Отбор аномальных событий для анализа

А.1.1 Составить хронологическую последовательность событий.

СОБЫТИЕ

ВРЕМЯ

Начальное событие

Событие

…….

Конечное событие

А.1.1.1 Определить начальное событие нарушения. Убедиться, что до него не произошло никаких аномальных событий.

А.1.1.2 Определить конечное событие нарушения. Убедиться, что после него не произошло никаких аномальных событий. Конечным событием нарушения может быть: заглушение реактора действием аварийной защиты, стабилизация параметров первого и второго контуров на определенном уровне мощности, восстановление работоспособности канала системы безопасности и т.д.

А.1.1.3 Определить хронологическую последовательность событий в нарушении.

А.1.1.4 Составить перечень событий в хронологической последовательности.

А.1.2 Составить логическую последовательность событий (построить дерево событий).

Рисунок А.2 - Схема логической последовательности событий

А.1.2.1 Определить исходное событие нарушения и все события, входящие в главную ветвь логического дерева.

А.1.2.2 Проверить, могут ли другие события быть исходными событиями нарушения.

А.1.2.3 Убедиться в правильности определения конечного события нарушения (достижения стабильного состояния энергоблока).

А.1.2.4 Построить логическое дерево событий. Составить перечень событий в логической последовательности.

А.1.3 Оценить события с точки зрения безопасности. Оценку событий необходимо проводить на основе проектных материалов, изложенных в "Техническом обосновании безопасности", с использованием результатов вероятностного анализа безопасности (ВАБ) и учитывая вклады в конечный результат трех элементов: персонала, процедур, оборудования.

Кроме того, оценка события с точки зрения безопасности проводится с использованием методологии Международной шкалы ядерных событий (ИНЕС), а также может выполняться на экспертной основе.

А.1.3.1 Оценить потенциальное (по возможным последствиям при наложении других событий) влияние на безопасность:

а) отдельных событий с использованием критериев опасности:

- для населения, отдельных лиц из населения;

- для персонала АС;

- радиоактивных выбросов, сбросов;

- повреждения активной зоны;

- потери функций безопасности, средств защиты;

- потери работоспособности, простоя энергоблока АС;

б) комбинации входящих в состав нарушения событий.

А.1.3.2 Оценить фактическое (по фактическим последствиям) влияние на безопасность входящих в состав нарушения событий с использованием критериев опасности:

- для населения, отдельных лиц из населения;

- для персонала АС;

- радиоактивных выбросов, сбросов;

- повреждения активной зоны;

- потери функций безопасности, средств защиты;

- потери работоспособности, простоя энергоблока АС;

А.1.3.3 Оценить совокупность фактического и потенциального влияния на безопасность входящих в состав нарушения событий.

Отобрать:

- все события, оказывающие фактическое влияние на безопасность;

- наиболее весомые по совокупному (фактическому и потенциальному) и по потенциальному влиянию на безопасность.

А.1.3.4 Отобранные события представить в табличной форме с указанием фактического и потенциального влияния на безопасность, а также происшедших (допущенных) отклонений от пределов и/или условий безопасной эксплуатации, требований регламентов и инструкций (по оборудованию, процедурам и персоналу).

А.1.4 Отобрать аномальные события для анализа.

А.1.4.1 Происшедшие во время нарушения и выявленные в процессе расследования события рассмотреть в следующей последовательности:

а) события, входящие в главную ветвь дерева событий;

б) события, входящие в логическую последовательность событий, но не входящие в главную ветвь дерева событий;

в) события, не входящие в логическую последовательность событий.

А. 1.4.2 Отобранные для анализа аномальные события представить в табличной форме в хронологической последовательности с указанием их характера.

А.2 Определение характера событий

Безопасная и надежная эксплуатация АС обеспечивается соответствующей подготовкой оборудования, процедур (регламентов, инструкций, программ, технологии ремонта и т.д.) и персонала до начала эксплуатации и поддержанием работоспособности оборудования, применимости процедур и подготовленности персонала в процессе эксплуатации. Причем, в процессе эксплуатации эти три элемента (характер событий) настолько тесно взаимосвязаны между собой и оказывают влияние друг на друга, что бывает затруднительно определить характер и причины аномальных событий.

А.2.1 Определение характера событий производится по схеме, представленной на рисунке А.3.

Рисунок А.3 - Схема определения характера события

А.2.1.1 Из перечня составляющих нарушение событий выбрать аномальные события.

А.2.1.2 Каждое аномальное событие рассмотреть на предмет; наличия соответствующей процедуры, определяющей правильные действия персонала; достаточной работоспособности оборудования.

При положительном ответе на оба вопроса событие отнести к недостатку (неправильному действию или недостаточному качеству) персонала.

При отрицательном ответе на один или оба вопроса событие отнести к:

недостатку процедуры, если связанное с событием оборудование признано работоспособным;

недостатку оборудования, если достаточную его работоспособность подтвердить невозможно.

А.2.1.3 Проверить правильность определения характера событий по таблице А.1.

Таблица А.1 - Определение характера события

Событие

Характер события

а

Работоспособность оборудования подтвердить невозможно

Недостаток оборудования

б

Оборудование работоспособно. Наличие соответствующей процедуры не подтверждено

Недостаток процедуры

в

Оборудование работоспособно. Процедура адекватна

Недостаток персонала

А.2.1.4 Если в одном событии характер события связан с двумя элементами (например, процедура и персонал), это событие необходимо разделить на два.

А.2.1.5 Выводы первой классификации могут быть пересмотрены в процессе анализа.

А.3 Определение непосредственных причин недостаточной работоспособности оборудования

Схема определения непосредственных причин недостаточной работоспособности оборудования представлена на рисунке А.4.

ХАРАКТЕР СОБЫТИЯ

Недостаток оборудования

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА

Недостаток в работоспособности оборудования

НЕДОСТАТОК В РАБОТОСПОСОБНОСТИ ОБОРУДОВАНИЯ

Недостаточная надежность:

Недостаточная пригодность к условиям эксплуатации:

Недостаточные функциональные качества:

- техническая готовность

- соответствие эксплуатационному режиму

- монтаж

- соблюдение технических условий

- соответствие экстремальным ситуациям

- техническое обслуживание

- изготовление

- хранение

- наличие эксплуатационных ограничений

- соответствие окружающим условиям

- проектирование

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВОВАВШИЕ ПРОИСХОЖДЕНИЮ НЕДОСТАТКА

Недостаточная подготовка оборудования до начала эксплуатации:

Снижение работоспособности оборудования ее время эксплуатации:

- неполная проверка

- понижение надежности

- неудовлетворительные критерии

- понижение пригодности

- неэффективное восстановление

- понижение функциональных качеств

Рисунок А.4 - Схема определения непосредственных причин недостаточной работоспособности оборудования

А.3.1 Рассмотреть каждое событие, связанное с недостатком оборудования (при отсутствии таких событий перейти к выполнению раздела 4 настоящего приложения) и дать ответ на два вопроса;

- послужил ли причиной события недостаток в работоспособности оборудования;

- какие основные составляющие привели к этому недостатку.

А.3.2 Рассмотреть природу неисправности оборудования.

Проявилась ли неисправность в:

- отказе на включение (по требованию);

- отказе (отключении) после включения;

- повреждении во время нормальной эксплуатации;

- отличные от нормы характеристики (расход, давление, температура и т.д.).

А.3.3 Рассмотреть последствия неадекватного поведения оборудования, включая причинение ущерба:

- оборудованию;

- персоналу;

- населению;

- окружающей среде.

А.3.4 Определить недостатки в работоспособности оборудования, включая недостаточные:

- надежность оборудования в эксплуатации;

- пригодность к условиям работы;

- функциональные качества.

А.3.4.1 При оценке надежности оборудования в эксплуатации проверить;

а) техническую готовность оборудования;

- было ли оборудование подготовлено к началу эксплуатации;

- было ли оборудование доступно для проверок, ремонтных работ и испытаний;

б) соблюдение технических условий:

- не превышало ли время эксплуатации оборудования срока, определенного техническими условиями;

- не эксплуатировалось ли оборудование в режимах, отличающихся от технических условий;

в) отсутствие эксплуатационных ограничений;

- наблюдались ли ограничения в функционировании оборудования (по расходу, давлению, температуре, вибрации, напряжению и т.п.);

- наблюдалось ли сужение эксплуатационных границ оборудования в пределах эксплуатационных требований.

А.3.4.2 При оценке пригодности оборудования к условиям эксплуатации проверить:

а) соответствует ли оборудование эксплуатационному режиму:

- было ли подготовлено к данному режиму нормальной эксплуатации (к непрерывной работе, к частым остановам, длительным перерывам в работе, нахождению в резерве и т.п.);

- было ли оборудование подготовлено к специальному режиму контроля (к ручному контролю, автоматическому и т.п.);

б) соответствие оборудования экстремальным ситуациям:

- было ли оборудование подготовлено к работе в экстремальных ситуациях (в переходных режимах и т.п.);

в) было ли оборудование подготовлено к функционированию в специфических условиях окружающей среды, сформировавшихся до возникновения неисправности.

А.3.4.3. При оценке функциональных качеств оборудования рассмотреть:

а) был ли надлежащим образом выполнен монтаж механических узлов, монтаж и настройка автоматики оборудования;

б) проводилось ли техническое обслуживание оборудования в соответствии с установленными требованиями;

в) находилось ли оборудование в удовлетворительном состоянии по результатам входного контроля, перед его установкой;

г) могли ли повлиять на состояние оборудования условия его хранения;

д) отвечали ли проектные характеристики оборудования его функциям, не явилось ли нарушение в работе оборудования следствием проектной, конструкторской недоработки, например, в части автоматики (недостатка или избытка автоматики).

А.3.5 Сделать вывод о влиянии недостатков на работоспособность оборудования;

- выделить выявленные недостатки;

- установить логическую комбинацию недостатков в соответствии с их вкладом в недостаток оборудования;

- определить недостатки оборудования для дальнейшего анализа.

Если недостатки в работоспособности оборудования не обнаружены, т.е. нарушение произошло не из-за отказа оборудования, необходимо пересмотреть характер нарушения.

А.3.6 Определить отдельные составляющие происхождения недостатка в работоспособности оборудования:

а) произошел ли он из-за недостаточного уровня подготовки оборудования к эксплуатации;

б) вился ли он результатом снижения уровня работоспособности оборудования во время эксплуатации.

А.3.6.1 При проверке возможного недостатка подготовки оборудования до начала эксплуатации рассмотреть:

а) достаточность проверки работоспособности оборудования:

- подтверждают ли имеющиеся на АС документы, что оборудование успешно прошло проверку работоспособности до начала эксплуатации;

- проверялись ли такие три аспекта, как надежность, пригодность к условиям работы, функциональные качества;

- использовались, ли при проверке надежности оборудования такие критерии, как техническая готовность, ресурс работы, эксплуатационные ограничения;

- использовались ли при проверке пригодности оборудования к условиям работы такие критерии, как соответствие эксплуатационному режиму, соответствие экстремальным ситуациям, пригодность к работе в условиях окружающей среды;

- использовались ли при проверке функциональных качеств такие критерии, как качество проектирования, изготовления, хранения, монтажа, наладки оборудования;

- являются ли проведенные проверки работоспособности оборудования достаточными с точки зрения выявленных в оборудовании недостатков;

б) ориентирована ли система предэксплуатационных проверок на обнаружение недостатков в работоспособности оборудования в соответствии с установленными критериями:

- использовались ли для выявления недостатков в надежности оборудования такие критерии, как техническая готовность, ресурс и эксплуатационные ограничения;

- использовались ли для выявления недостатков в пригодности оборудования такие критерии, как соответствие эксплуатационному режиму, соответствие экстремальным ситуациям, пригодность к работе в условиях окружающей среды;

- использовались ли для выявления недостатков функциональных качеств оборудования такие критерии, как качество конструирования, изготовления, монтажа систем и оборудования;

в) обеспечили ли установленные на АС процедуры устранение обнаруженных в работоспособности оборудования недостатков:

- явились ли предпринятые действия соответствующими с точки зрения обеспечения работоспособности оборудования;

- были ли необходимы корректирующие меры по результатам проверок рассматриваемого оборудования;

- предпринимались ли для повышения надежности меры по повышению технической готовности, увеличению ресурса и улучшению эксплуатационных характеристик;

- предпринимались ли для повышения степени пригодности оборудования к условиям работы меры по приведению в соответствие эксплуатационному режиму, экстремальным ситуациям и окружающим условиям;

- предпринимались ли для повышения функциональных качеств оборудования меры по совершенствованию конструирования, проектирования, изготовления, хранения, монтажа, наладки.

А.3.6.2 При проверке возможного снижения уровня надежности оборудования во время эксплуатации рассмотреть:

а) изменился ли уровень надежности оборудования в результате:

- изменения технической готовности из-за ошибок при проведении техобслуживания, испытаний;

- изменения срока службы оборудования из-за ошибок при проведении техобслуживания;

- изменения эксплуатационных ограничений из-за ошибок при проведении техобслуживания, ведении эксплуатации;

б) изменился ли уровень пригодности оборудования в результате:

- изменения соответствия эксплуатационному режиму из-за изменений эксплуатационных процедур, квалификации персонала или из-за проведения работ с автоматикой;

- изменения соответствия экстремальным ситуациям при выполнении аварийных процедур, работ по наладке автоматики;

- изменения окружающих условий, включая температуру, влажность, загрязненность и т.п.;

в) изменились ли функциональные качества оборудования в результате:

- ошибок при сборке, наладке, техобслуживании;

- нарушения условий хранения оборудования и материалов;

- ошибок при проведении изменений проектных решений.

А.3.7 Сделать выводы по результатам рассмотрения различных аспектов, которые могли привести к появлению недостатка в работоспособности отказавшего оборудования:

а) составить список аспектов недостаточной подготовки оборудования до начала эксплуатации;

б) составить список аспектов снижения уровня работоспособности оборудования во время эксплуатации;

в) составить логическую схему непосредственных причин события, включающую недостатки и их составляющие;

г) определить весомость непосредственных причин событий и отобрать их для дальнейшего анализа.

А.3.8 Отобранные непосредственные причины событий представить в табличной форме (с соблюдением последовательности и нумерации событий).

А.4 Определение непосредственных причин недостаточной применимости процедуры

Схема определения непосредственных причин недостаточной применимости процедуры представлена на рисунке А.5.

ХАРАКТЕР СОБЫТИЯ

Недостаток процедуры

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА НЕДОСТАТОК В ПРИМЕНИМОСТИ ПРОЦЕДУР

Недостаток в применимости процедуры

Недостаточная надежность:

Недостаточное соответствие условиям эксплуатации:

Недостаточные функциональные качества:

- техническая готовность

- способ применения

- ориентированность на выполнение задачи

- эргономика

- соответствие современным требованиям

- соответствие окружающим условиям

- соответствие содержания

-общее обеспечение

- отсутствие ограничении по использованию

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВОВАВШИЕ ПРОИСХОЖДЕНИЮ НЕДОСТАТКА

Недостаточная подготовка процедуры до начала эксплуатации:

Снижение применимости процедуры во время эксплуатации.

- недостаточная проверка

- понижение надежности

- неудовлетворительные критерии проверки

- понижение пригодности

- понижение функциональных качеств

- неэффективное устранение выявленных недостатков

Рисунок А.5 - Схема определения непосредственных причин недостаточной применимости процедуры

А.4.1 Рассмотреть каждое событие, связанное с недостатком процедуры (при отсутствии таких событий перейти к выполнению раздела А.5 настоящего приложения), и дать ответ на два вопроса:

- какой недостаток в используемой процедуре привел к неудовлетворительному ведению процесса;

- какие основные составляющие привели к существованию этого недостатка.

А.4.2 Рассмотреть природу недостатка процедуры, не обеспечившую правильное ведение процесса. Заключался ли недостаток процедуры в:

- отсутствии требований выполнения конкретной задачи;

- неадекватности процедуры.

А.4.3 Рассмотреть, не привел ли недостаток процедуры к другим событиям:

а) неправильным действиям, упущению, несвоевременным действиям, непоследовательности действий персонала;

б) недостатку оборудования (отказу на включение-отключение, повреждению во время работы, снижению эксплуатационных характеристик).

А.4.4 Определить недостатки в процедуре, включая:

- недостаточность требований для руководства при эксплуатации;

- соответствие условиям эксплуатации;

- пригодность для выполнения данной задачи, функциональные качества.

А.4.4.1 При оценке полноты требований для руководства персонала при эксплуатации рассмотреть:

а) техническую готовность: допускалось ли при выполнении данной задачи использование долговременной (постоянной) процедуры или процедуры, разработанной непосредственно для выполнения данной задачи, или временной процедуры;

б) прошла ли процедура своевременно пересмотр на предмет соответствия последним требованиям;

в) достаточно ли ясно изложены все ограничения относительно использования данной процедуры.

А.4.4.2 При оценке соответствия процедуры условиям эксплуатации рассмотреть:

а) способ применения: разработана ли процедура для использования в существующих условиях эксплуатации, при которых произошло нарушение;

б) соответствует ли процедура требованиям эргономики, обеспечивающим полное ее понимание:

- крупный формат;

- правильность ссылок на другие процедуры;

- согласованность с другими процедурами;

в) подготовлена ли процедура для использования в данных условиях окружающей среды:

- твердая копия (бумага, пластик);

- отображение на экране компьютера.

А.4.4.3 При оценке функциональных качеств процедуры рассмотреть:

а) ориентированность процедуры на выполнение данной задачи:

- соответствие отдельных указаний персоналу данной задаче:

- правильность последовательности этапов выполнения задачи;

б) соответствие содержания процедуры с технической точки зрения:

- наличие соответствующей информации для выбора правильной процедуры;

- отсутствие технических неточностей;

- уделено ли должное внимание важной информации;

- обеспечена ли невозможность применения устаревшей, утратившей силу процедуры;

в) общее обеспечение процедуры:

- наличие технического обоснования использования процедуры для выполнения технологической задачи;

- правильность технического обоснования процедуры.

А.4.5 Сделать вывод о влиянии недостатков на применимость процедуры:

- выделить выявленные недостатки процедуры;

- установить логическую комбинацию недостатков в соответствии с их вкладом в недостаток процедуры.

А.4.6 Определить отдельные составляющие происхождения недостатка в применимости процедуры:

а) произошел ли он из-за недостаточной подготовки процедуры до эксплуатации;

б) явился ли он результатом снижения уровня применимости процедуры во время эксплуатации.

А.4.6.1 При проверке возможного недостатка подготовки процедуры к эксплуатации рассмотреть:

а) достаточность проверки применимости процедуры:

- подтверждают ли имеющиеся на АС документы, что процедура успешно прошла проверку на применимость;

- достаточен ли объем проверок для выявления недостатков в применимости данной процедуры;

- кто несет ответственность за проверку применимости процедуры;

б) ориентирована ли система проверки на обнаружение недостатков в применимости процедуры:

- использовались ли при выявлении возможных недостатков применимости процедуры такие критерии как надежность процедуры, пригодность к условиям работы, функциональные качества для выполнения задачи;

- использовались ли при проверке надежности такие критерии, как техническая готовность, соответствие современным требованиям, ограничения по применению процедуры;

- использовались ли при проверке соответствия процедуры условиям эксплуатации такие критерии, как способ применения, эргономика (обеспечение полного понимания процедуры), соответствие окружающим условиям;

- использовались ли при проверке функциональных качеств такие критерии, как ориентированность на выполнение данной задачи, правильность технического содержания, наличие технического обоснования;

- обеспечивают ли выбранные критерии необходимый уровень применимости процедур;

- обнаруживались ли ранее недостатки в применимости рассматриваемой процедуры;

в) ориентирована ли система проверки применимости процедур на устранение выявленных недостатков:

- обеспечивают ли имеющиеся на АС процедуры необходимое управление процессом устранения недостатков, обнаруженных в применимости процедуры;

- какие действия предпринимаются для повышения надежности процедур, включая повышение технической готовности, соответствия современным требованиям, уточнения ограничений по применению процедур;

- какие действия предпринимаются для повышения пригодности процедуры к условиям работы, включая уточнение способа применения (приведение в соответствие технологическому режиму), улучшение эргономики (обеспечение полного понимания процедуры), приведение в соответствие окружающим условиям;

- какие действия предпринимаются для повышения уровня функционального качества процедуры для выполнения данной задачи, включая обеспечение ориентированности на выполнение данной задачи, правильности технического содержания, наличия технического обоснования;

- необходимость корректирующих мер для рассматриваемой процедуры.

А.4.6.2 При проверке снижения уровня применимости процедуры во время эксплуатации рассмотреть:

а) факторы, которые могут привести к снижению надежности процедуры:

- снижение уровня технической готовности процедуры из-за недостаточной дисциплины на конкретном участке эксплуатации;

- снижение уровня соответствия процедуры современным требованиям из-за ошибок, упущений важных для работы моментов;

- ограничения по применению процедуры, связанные с изменениями в схемах, оборудовании;

б) факторы, которые могут привести к снижению уровня соответствия процедуры условиям эксплуатации:

- изменилось ли соответствие процедуры технологическому режиму в связи с проведенными модификациями;

- изменилось ли соответствие процедуры окружающим условиям;

в) факторы, которые могут привести к снижению функционального качества процедуры:

- подвергалась ли изменению первоначальная ориентированность процедуры на выполнение данной задачи в связи с изменениями в оборудовании;

- изменялось ли техническое содержание процедуры в связи с изменениями оборудования, с заменой персонала;

- изменялась ли правильность технического обоснования процедуры в связи с изменениями проекта.

А.4.7 Сделать выводы по результатам рассмотрения различных факторов, которые могут привести к появлению недостатков в применимости, рассматриваемой процедуры:

а) составить перечень факторов недостаточной подготовки процедуры до начала эксплуатации;

б) составить перечень факторов снижения пригодности процедуры в процессе эксплуатации;

в) составить логическую схему непосредственных причин события, включающую недостатки и их составляющие;

г) определить весомость непосредственных причин и отобрать их для дальнейшего анализа.

А.4.8 Отобранные непосредственные причины событий представить в табличной форме (с соблюдением последовательности и нумерации событий).

А.5 Определение непосредственных причин недостаточной подготовки персонала

Схема определения непосредственных причин недостаточной подготовки персонала представлена на рисунке А.6.

ХАРАКТЕР СОБЫТИЯ

Недостаток персонала

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА

Неправильные действия персонала

НЕДОСТАТОК ПОДГОТОВКИ ПЕРСОНАЛА

Недостаточная надежность:

Недостаточное соответствие внешним факторам:

Недостаточная квалификация:

- бдительность

- культура безопасности

- уровень компетенции

-физическое и психологическое состояние

- окружающие условия - средства связи

- подготовка к выполнению задачи

-знание своих возможностей

- образование

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВОВАВШИЕ ПРОИСХОЖДЕНИЮ НЕДОСТАТКА

Недостаточная подготовка персонала до начала работы:

Снижение подготовки персонала во время работы:

- односторонняя проверка

- понижение надежности

- неудовлетворительные критерии проверки

- понижение профпригодности

- неэффективное устранение выявленных недостатков

- понижение квалификации

Рисунок А.6 - Схема определения непосредственных причин недостаточной подготовки персонала

А.5.1 Рассмотреть каждое событие, связанное с недостатком персонала, и дать ответ на два вопроса:

- какое место занимает данный недостаток в подготовке персонала, действия которого были неправильны;

- какие основные составляющие привели к появлению данного недостатка.

А.5.2 Рассмотреть природу неправильного действия персонала:

неправильное действие по забывчивости, невнимательности, замешательству;

- использование неверной процедуры;

- совершение двух и более действий одновременно;

- совершение лишнего действия, не требуемого процедурой;

- не использование процедуры;

- неправильное выполнение процедуры;

- пренебрежение правилами эксплуатации;

- неспособность оценить обстановку;

- неправильное понимание процедуры, неверный анализ, диагностирование ситуации;

- принятие неправильного решения;

- рационализация поставленной задачи (сужение или расширение объема действий).

А.5.3 Рассмотреть последствия неправильного действия. Принесло ли оно ущерб:

- оборудованию;

- персоналу;

- населению;

- окружающей среде.

А.5.4 Определить недостатки в подготовке персонала, включая:

- надежность на рабочем месте;

- соответствие внешним факторам;

- квалификацию, необходимую для выполнения задачи.

А.5.4.1 При оценке надежности персонала на рабочем месте рассмотреть:

а) бдительность персонала на рабочем месте:

- внимательно ли следил за развитием ситуации;

- не отвлекалось ли внимание на другие происходящие действия;

- понимал ли всю важность совершаемых им действий;

б) физическое и психофизиологическое состояние персонала:

- не был ли необычно усталым для выполнения работы;

- не находился ли в стрессовом состоянии, не был ли занят внутренними переживаниями и т.п.;

- был ли полностью здоров, не употреблял ли алкоголь, наркотики;

в) знание персоналом своих возможностей:

- знал ли свои возможности;

- знал ли границы своих возможностей;

- полагался ли на контроль со стороны старшего по должности, своих коллег;

- считал ли задачу, с которой он не справился, слишком легкой и рутинной, чтобы сделать ошибку.

А.5.4.2 При оценке соответствия персонала внешним факторам проверить, не обусловлено ли неправильное действие персонала:

а) недостаточным уровнем культуры безопасности, которая требует:

- однозначного и четкого распределения обязанностей и ответственности;

- критической позиции в части понимания задания, своей ответственности, возможных последствий отказов оборудования и т.д.;

- строго регламентированного и осторожного подхода в части следования процедуре и соответствующей реакции на неожиданные результаты;

- недостатками в части обмена информацией и документирования (записи) информации по результатам работы;

б) неблагоприятными окружающими условиями (освещенность, температура, шум, вибрация) и режимом работы персонала;

в) недостатками средств связи для выполнения данной работы.

А.5.4.3 При оценке квалификации персонала, необходимой для выполнения работ проверить:

а) не обусловлено ли неправильное действие недостаточной компетентностью для выполнения поставленной задачи:

- проявил некомпетентность при выполнении задачи;

- не был специально подготовлен для выполнения задачи;

- не имел необходимого оборудования;

б) подготовлен ли к выполнению задачи:

- прошел ли специальную подготовку для выполнения данной задачи;

- знал ли какие инструменты, процедуры должны использоваться при выполнении данной задачи;

- знал ли какие действия необходимо предпринять для проверки правильности выполнения задачи;

в) достаточен ли уровень образования:

- знал ли о связи выполняемой задачи с общей задачей эксплуатации АС;

- имел ли достаточный уровень общих знаний по эксплуатации АС;

- позволял ли общеобразовательный уровень хорошо понять происходящие физические явления.

А.5.5 Сделать вывод о месте недостатков в подготовке персонала:

- выделить недостатки, обнаруженные в подготовке работника;

- установить логическую комбинацию недостатков в соответствии с их вкладом в недостаток персонала.

Если в подготовке персонала недостатки не обнаружены, необходимо пересмотреть природу нарушения.

А.5.6 Определить отдельные составляющие происхождения недостатка в подготовке персонала:

а) произошел ли он из-за недостаточной подготовки персонала до начала работы;

б) явился ли он результатом снижения уровня подготовки персонала в процессе работы.

А.5.6.1 При проверке возможного недостатка подготовки персонала до начала работы рассмотреть:

а) достаточность проверки квалификационного уровня работника:

- подтверждают ли имеющиеся на АС документы, что работник успешно прошел проверку знаний;

- проверялись ли такие три аспекта, как надежность на рабочем месте, соответствие внешним условиям, квалификация, необходимая для выполнения данной задачи;

- использовались ли при проверке надежности персонала такие показатели, как бдительность, выносливость, знание своих возможностей;

- использовались ли при проверке соответствия окружающим условиям такие показатели, как приверженность культуре безопасности, адаптация к окружающим условиям и средствам связи;

- входили ли в объем проверки квалификации такие аспекты, как компетентность для выполнения данной задачи, подготовка к выполнению данной задачи, общее образование;

б) ориентирована ли система проверки на обнаружение недостатков в подготовке персонала (путем сравнения показателей с критериями):

- использовались ли при выявлении возможных недостатков в подготовке такие критерии, как надежность на рабочем месте, соответствие окружающим условиям, квалификация, необходимая для выполнения данной задачи;

- использовались ли при выявлении возможных недостатков в надежности такие критерии, как бдительность, выносливость, знание своих возможностей;

- использовались ли при выявлении возможных недостатков в соответствии окружающим условиям такие критерии, как приверженность культуре безопасности, адаптация к окружающим условиям и средствам связи;

- использовались ли при выявлении возможных недостатков в квалификации персонала такие критерии, как уровень компетенции, подготовка к выполнению задачи, образование;

- обеспечивают ли выбранные критерии необходимый уровень квалификации до начала эксплуатации;

в) ориентирована ли система проверки подготовки на устранение выявленных недостатков:

- обеспечивают ли имеющиеся на АС процедуры необходимое управление процессом устранения недостатков, обнаруженных в подготовке персонала;

- какие действия предпринимаются для повышения надежности на рабочем месте, включая повышение бдительности, выносливости, знания своих возможностей;

- какие действия предпринимаются для повышения уровня соответствия окружающим условиям, включая приверженность культуре безопасности, адаптацию к окружающим условиям и средствам связи;

- какие действия предпринимаются для повышения уровня квалификации персонала, включая повышение уровня компетентности для выполнения данной задачи, уровня подготовки к выполнению задачи, уровня образования.

А.5.6.2 При проверке возможного снижения уровня подготовки персонала во время работы рассмотреть:

а) факторы, которые могут привести к снижению надежности на рабочем месте:

- снижение уровня бдительности, обусловленное неудовлетворительным отношением к задачам безопасности АС, значительной продолжительностью выполняемой задачи, чрезмерным количеством задач;

- ухудшение физического и психофизиологического состояния, связанное с такими факторами, как организация работы, внешние условия, неблагоприятные отношения внутри коллектива и с другими людьми;

- снижение уровня знания своих возможностей в результате чрезмерной уверенности в своих знаниях, несоответствующей информации;

б) факторы, которые могут привести к снижению соответствия окружающим условиям:

- снижение уровня культуры безопасности, строго регламентированного и осторожного подхода к выполнению задачи, недооценка ситуации;

- ухудшение окружающих условий, таких как освещенность, температура, влажность, шум, загрязнение атмосферы, радиация, большое количество людей в помещении, недостаточность средств индивидуальной защиты и безопасности;

- ухудшение состояния средств связи;

в) факторы, которые могут привести к снижению уровня квалификации для выполнения задачи:

- снижение компетентности для выполнения данной задачи;

- снижение уровня знаний;

г) психофизиологическое состояние, возраст работника.

А.5.7 Сделать выводы по результатам рассмотрения различных аспектов, которые могут привести к появлению скрытого недостатка в подготовке отдельного работника:

а) составить список аспектов недостаточной подготовки до начала работы;

б) составить список аспектов снижения уровня подготовки в процессе работы;

в) составить логическую схему непосредственных причин события, включающую скрытые недостатки и их составляющие;

г) определить весомость непосредственных причин и отобрать их для дальнейшего анализа.

А.5.8 Отобранные непосредственные причины событий представить в табличной форме (с соблюдением последовательности и нумерации событий).

А.6 Определение коренных причин недостаточной работоспособности оборудования

Схема определения коренных причин недостаточной работоспособности оборудования представлена на рисунке А.7.

ХАРАКТЕР СОБЫТИЯ

Недостаток оборудования

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА

Недостаток в работоспособности оборудования

КОРЕННАЯ ПРИЧИНА

Недостатки конструирования, проектирования, изготовления, сооружения, монтажа, наладки, ремонта, управления и организации эксплуатации АС

НЕДОСТАТКИ КОНТРОЛЯ РАБОТОСПОСОБНОСТИ ОБОРУДОВАНИЯ

Недостатки выявления коренной причины:

Недостатки процесса устранения коренной причины:

- характер проверки работоспособности оборудования

- анализ выявленных недостатков

- определение мер по устранению недостатков

- выявление тенденций в работе оборудования

- реализация мер по устранению недостатков

- критерии работоспособности

Рисунок А.7 - Схема определения коренных причин недостаточной работоспособности оборудования

А.6.1 Рассмотреть каждую непосредственную причину событий, связанных с недостатком оборудования, и дать ответ на два вопроса:

- почему недостаток в работоспособности оборудования не был устранен ранее в рамках существующей на АС системы контроля (выявления и устранения недостатков);

- какие негативные факторы обусловили недостаток контроля за работоспособностью оборудования в процессе эксплуатации.

А.6.2 Рассмотреть эффективность системы контроля работоспособности оборудования:

- выявления скрытых недостатков;

- процесса устранения выявленных недостатков.

А.6.3 Определить основные аспекты эффективности системы выявления недостатков в работоспособности оборудования:

а) вид и способ проверки работоспособности;

б) определение тенденций в изменении работоспособности оборудования;

в) критерии достаточной работоспособности.

А.6.3.1 При оценке вида и способа проверки работоспособности оборудования для выявления недостатков рассмотреть:

а) какие виды текущих проверок применяются для оценки надежности оборудования:

- технической готовности;

- соответствия техническим условиям (ресурсу);

- предельных характеристик (отсутствию эксплуатационных ограничений);

б) какие виды проверок применяются для оценки пригодности оборудования к условиям работы:

- соответствия эксплуатационному режиму;

- соответствия экстремальным ситуациям;

- соответствия условиям окружающей среды;

в) какие виды функциональных проверок и аттестации оборудования применяются для оценки качества;

- монтаж и техобслуживание;

- изготовление и хранение;

- конструирование и проектирование.

Проверить:

- какова квалификация лиц, осуществляющих проверки, как часто проводятся проверки, сообщаются ли результаты проверок руководителям по подчиненности;

- координируются ли результаты программ выявления недостатков централизованно.

А.6.3.2 При оценке способа определения тенденций в изменении работоспособности оборудования рассмотреть;

а) используются ли показатели, характеризующие надежность оборудования:

- техническая готовность;

- долговечность (стойкость);

- эксплуатационные ограничения;

в) используются ли показатели, характеризующие пригодность оборудования для условий эксплуатации:

- соответствие режиму работы;

- соответствие экстремальным ситуациям;

- пригодность к работе в условиях окружающей среды;

г) используются ли показатели, характеризующие функциональные качества оборудования, включая следующее:

- монтаж и техобслуживание;

- изготовление и хранение;

- конструирование и проектирование.

Проверить:

- используются ли значения показателей и тенденции в изменении работоспособности оборудования при планировании   восстановления уровня работоспособности;

- каким образом достигается цель полной работоспособности оборудования как компонента системы; учитывается ли при этом вероятность возникновения недопустимых (неприемлемых) ситуаций.

А.6.3.3 При оценке критериев достаточной работоспособности оборудования рассмотреть, выявляются ли скрытые недостатки сопоставлением показателей с критериями:

а) какие критерии применяются для оценки надежности оборудования, включая следующие:

- техническая готовность;

- долговечность;

- отсутствие эксплуатационных ограничений;

б) какие критерии применяются для оценки пригодности оборудования к условиям работы:

- соответствие эксплуатационному режиму;

- соответствие экстремальным ситуациям;

- соответствие окружающим условиям;

в) какие критерии применяются для оценки функциональных качеств оборудования:

- монтаж и техобслуживание;

- изготовление и хранение;

- конструирование и проектирование.

А.6.4 Определить основные характеристики процесса восстановления уровня работоспособности оборудования, включая следующее:

а) анализ выявленных недостатков;

б) определение мер по устранению выявленных недостатков;

в) реализация мер по устранению выявленных недостатков.

А.6.4.1 Проверить:

а) имеются ли на АС процедуры по анализу выявленных в процессе контроля недостатков;

б) производится ли систематический поиск негативных факторов в работе по подготовке оборудования до начала эксплуатации;

в) отыскиваются ли негативные факторы в предэксплуатационном техобслуживании оборудования, направленном на обеспечение:

- надежности оборудования (технической готовности, долговечности, эксплуатационных характеристик);

- пригодности оборудования к работе (соответствия эксплуатационному режиму, соответствия экстремальным ситуациям, соответствия внешним условиям);

- функциональных качеств (качества монтажа, техобслуживания, изготовления, хранения, конструирования, проектирования);

г) производится ли систематический поиск негативных факторов, которые могут влиять на снижение в процессе эксплуатации:

- надежности оборудования;

- пригодности к работе;

- функциональных качеств.

А.6.4.2 Проверить:

а) имеются ли на АС процедуры по устранению выявленных недостатков;

б) направлены ли принимаемые меры на устранение:

- выявленных недостатков;

- негативных факторов в целях предупреждения повторения недостатка;

- недостатков предэксплуатационных проверок работоспособности оборудования;

- недостатков процесса предэксплуатационного обеспечения работоспособности оборудования;

- негативных факторов, вызывающих снижение работоспособности оборудования в процессе эксплуатации;

- недостатков документации или материальной части;

в) направлены ли меры преимущественно на факторы недостаточной предэксплуатационной подготовки или снижения работоспособности в процессе эксплуатации;

г) направлены ли меры на улучшение подготовленности персонала в случае недостаточной предэксплуатационной подготовки оборудования;

д) направлены ли меры на повышение квалификации руководителей в случае снижения работоспособности оборудования в процессе эксплуатации.

А.6.4.3 При оценке реализации мер по устранению выявленных недостатков в работоспособности оборудования рассмотреть:

а) имеется ли на АС процедура реализации мер по устранению выявленных недостатков и факторов, способствовавших их возникновению;

б) предусмотрена ли заключительная проверка для оценки эффективности реализованных мер.

А.6.5 Сделать выводы о недостатках системы контроля (надзора) за работоспособностью оборудования:

а) выбрать слабые звенья в контроле оборудования с недостаточной работоспособностью;

б) составить логическую схему слабых звеньев в системе контроля работоспособности оборудования.

А.6.6 Рассмотреть систему контроля работоспособности оборудования. Определить факторы, способствовавшие неудовлетворительному контролю работоспособности оборудования из-за недостатков:

- программы выявления недостатков;

- процесса восстановления выявленных недостатков.

А.6.6.1 Рассмотреть все условия и факторы, обеспечивающие при правильно организованной программе выявление любого недостатка в работоспособности оборудования. Определить негативные факторы:

а) от которых зависят слабые звенья в:

- проверке работоспособности оборудования;

- определении тенденций в изменении характеристик оборудования;

- сравнении с критериями достаточности;

в) способствовавшие невыявлению недостатка в работоспособности оборудования из-за:

- недостаточной программы выявления (проверки, определения тенденций в изменении работоспособности оборудования, критериев оценки работоспособности оборудования);

- неудовлетворительной реализации программы выявления;

- неудовлетворительной оценки результатов.

А.6.6.2 Рассмотреть все условия и факторы, обеспечивающие при правильной организации процесса устранение любого выявленного недостатка в работоспособности оборудования. Определить негативные факторы:

а) от которых зависят слабые звенья в:

- анализе недостатков;

- определении мер по устранению недостатков;

- реализации мер по устранению недостатков;

б) способствовавшие неустранению конкретного недостатка в работоспособности оборудования.

А.6.7 Сделать выводы о негативных факторах, связанных с системой контроля работоспособности оборудования:

а) составить перечень негативных факторов, которые повлияли на неудовлетворительное выявление и устранение недостатков;

б) построить логическую схему проявления коренной причины, включающую недостатки системы контроля и способствовавшие им факторы;

в) определить весомость коренных причин и отобрать их для дальнейшего анализа.

А.6.8 Отобранные коренные причины событий представить в табличной форме (с соблюдением последовательности и нумерации событий).

А.7 Определение коренных причин недостаточной применимости процедуры

Схема определения коренных причин недостаточной применимости процедуры представлена на рисунке А.8.

А.7.1 Рассмотреть каждую непосредственную причину событий, связанных с недостатком процедуры, и дать ответ на два вопроса:

- почему недостаток в применимости процедуры не был устранен ранее в рамках существующей на АС системы контроля (выявления и устранения недостатков);

- какие негативные факторы обусловили недостаток контроля за применимостью процедур в процессе эксплуатации.

А.7.2 Рассмотреть эффективность системы контроля за применимостью процедуры:

- программы выявления недостатков;

- процесса устранения выявленных недостатков.

ХАРАКТЕР СОБЫТИЯ

Недостаток процедуры

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА

Недостаток в применимости процедуры

КОРЕННАЯ ПРИЧИНА

Недостатки нормативно-технической и другой документации, выполняемой сторонними организациями, недостатки управления и организации эксплуатации АС

НЕДОСТАТОК КОНТРОЛЯ ПРИМЕНИМОСТИ ПРОЦЕДУРЫ

Недостаток выявлений коренной причины:

Недостаток процесса устранения коренной причины:

- характер проверки применимости процедуры

- анализ выявленных недостатков

- выявление тенденций в применимости процедуры

- определение мер по устранению недостатков

- критерии применимости

- реализация мер по устранению недостатков

Рисунок А.8 - Схема определения коренных причин недостаточной применимости процедуры

А.7.3 Определить основные характеристики программы выявления недостатков в применимости процедуры:

б) определение тенденций в изменении применимости процедуры;

в) критерии достаточности применимости процедуры.

А.7.3.1 Оценить характер проверки применимости процедуры для выявления недостатков. Рассмотреть:

а) какие виды текущих проверок применяются для оценки надежности процедуры:

- наличие на рабочем месте;

- прохождение своевременного пересмотра;

- наличие ограничений относительно использования;

б) какие проверки применяются для оценки соответствия процедуры:

- режим применения;

- требования эргономики;

- условия окружающей среды;

в) какие проверки применяются для оценки функциональных качеств процедуры:

- ориентированность на выполнение задачи;

- адекватность содержания с технической точки зрения;

- обеспеченность обоснованиями или дополнительными материалами.

Проверить:

- какова квалификация лиц, осуществляющих проверки, как часто проводятся проверки, сообщаются ли результаты проверок руководителям по подчиненности;

- координируются ли результаты программы выявления недостатков централизованно.

А.7.3.2 Оценить способ определения тенденций в изменении качества процедуры.

Рассмотреть:

а) как проверяются показатели, характеризующие надежность процедур:

- наличие на рабочем месте;

- прохождение своевременного пересмотра;

- наличие ограничений относительно использования;

б) как проверяются показатели, характеризующие соответствие процедур условиям эксплуатации:

- режиму применения;

- требованиям эргономики;

- условиям окружающей среды;

в) как проверяются показатели, характеризующие функциональные качества процедуры:

- ориентированность на выполнение задачи;

- адекватность содержания с технической точки зрения;

- обеспеченность обоснованиями или дополнительными материалами.

Проверить:

- используются ли на АС показатели, учитывающие изменения в качестве процедур, для планирования мероприятий по восстановлению уровня применимости процедур;

- каким образом достигается цель полной применимости процедур, как компонента системы "человек-машина"; учитывается ли при этом вероятность возникновения недопустимых (неприемлемых) ситуаций.

А.7.3.3 Оценить критерии достаточности применимости процедуры.

Рассмотреть:

а) какие критерии применяются для оценки надежности процедур, включая:

- наличие на рабочем месте;

- прохождение своевременного пересмотра;

- наличие ограничений относительно использования;

б) какие критерии применяются для оценки пригодности процедур:

- соответствие режиму использования;

- соответствие требованиям эргономики;

- соответствие условиям окружающей среды;

в) какие критерии используются для оценки функционального качества процедур:

- ориентированность на выполнение задачи;

- правильность содержания с технической точки зрения;

- обеспеченность обоснованиями, дополнительными материалами.

А.7.4 Определить основные характеристики процесса восстановления уровня применимости процедуры:

а) анализ выявленных недостатков;

б) определение мер по устранению выявленных недостатков;

в) реализация мер по устранению выявленных недостатков.

А.7.4.1 Проверить:

а) имеются ли на АС процедуры по анализу выявленных контролем недостатков;

б) производится ли систематический поиск негативных факторов в работе по подготовке процедуры до начала использования. Отыскиваются ли негативные факторы в работе по подготовке процедуры, влияющие на:

- надежность (наличие на рабочем месте, прохождение пересмотра, наличие ограничений);

- пригодность (соответствие режиму использования соответствие условиям окружающей среды);

- функциональное качество (ориентированность на выполнение задачи, правильность содержания с технической точки зрения, обеспеченность обоснованиями, дополнительными материалами);

в) производится ли систематический поиск негативных факторов, которые могут привести к снижению пригодности процедуры в процессе использования. Отыскиваются ли негативные факторы, которые могут влиять в процессе эксплуатации на снижение:

- надежности процедуры;

- пригодности процедуры;

- функционального качества процедуры.

А.7.4.2 Проверить:

а) имеются ли на АС процедуры определения мер по устранению выявленных недостатков;

б) направлены ли принимаемые меры на устранение:

- выявленного недостатка;

- негативных факторов в целях предупреждения появления недостатка;

- недостатков процесса подготовки процедуры до начала работы;

- негативных факторов, вызывающих снижение применимости процедуры в процессе работы;

- недостатков документации или материальной части;

в) направлены ли меры преимущественно на факторы недостаточной подготовки к использованию или снижению и применимости в процессе работы;

г) направлены ли меры на улучшение подготовленности занятого персонала в случае недостаточной подготовки процедуры до начала использования;

д) направлены ли меры на повышение квалификации руководителей (качества руководства) в случае снижения применимости процедуры в процессе работы.

А.7.4.3 Проверить:

а) имеется ли на АС процедура реализации мер по устранению выявленных недостатков и факторов, способствовавших их возникновению;

б) предусмотрена ли заключительная проверка для оценки эффективности реализованных мер.

А.7.5 Сделать выводы о недостатках системы контроля применимости процедуры:

а) выбрать слабые звенья в контроле применимости процедуры, которая оказалась недостаточно эффективной;

б) составить логическую схему слабых звеньев в системе контроля применимости процедуры.

А.7.6 Рассмотреть политику контроля применимости процедур. Определить факторы, способствовавшие недостаточному контролю применимости процедуры, включая:

- программу выявления недостатков;

- процесс устранения выявленных недостатков.

А.7.6.1 Рассмотреть все условия и факторы, обеспечивающие при правильно организованной программе выявление любого скрытого недостатка в применимости процедуры:

а) определить негативные факторы, от которых зависят слабые звенья в:

- проверке применимости процедуры;

- определении тенденций в изменении качества процедуры;

- сравнении с критериями достаточности;

б) определить негативные факторы, способствовавшие невыявлению недостатка в применимости процедуры:

- недостаточная программа выявления (проверка, определение тенденций в изменении качества, критерии);

- неудовлетворительная реализация программы выявления;

- неудовлетворительная оценка результатов.

А.7.6.2 Рассмотреть все условия и факторы, обеспечивающие при правильной организации процесса устранение любого выявленного недостатка в применимости процедуры:

а) определить негативные факторы, от которых зависят слабые звенья в:

- анализе недостатков;

- определении мер по устранению недостатков;

б) определить факторы, способствовавшие неустранению скрытого недостатка в применимости процедуры.

А.7.7 Сделать выводы о негативных факторах, связанных с программой контроля применимости процедуры:

а) составить список негативных факторов, которые повлияли на неудовлетворительное выявление и устранение недостатков;

6) построить логическую схему коренной причины, включающую недостатки системы контроля и способствовавшие им факторы;

в) определить весомость коренных причин и отобрать их для дальнейшего анализа.

А.7.8 Отобранные коренные причины событий представить в табличной форме (с соблюдением последовательности и нумерации событий).

А.8 Определение коренных причин недостаточной подготовки персонала

Схема определения коренных причин недостаточной подготовки персонала представлена на рисунке А.9.

ХАРАКТЕР СОБЫТИЯ

Недостаток персонала

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПРИЧИНА

Неправильные действия персонала

КОРЕННАЯ ПРИЧИНА

Недостатки системы подготовки и поддержания квалификации персонала

НЕДОСТАТОК КОНТРОЛЯ СИСТЕМЫ ПОДГОТОВКИ ПЕРСОНАЛА

Недостаток выявления коренной причины:

Недостаток процесса устранения коренной причины:

- характер проверки подготовленности персонала

- анализ выявленных недостатков

- определение тенденций в работе персонала

- определение мер по устранению недостатков

- критерии применимости

- реализация мер по устранению недостатков

Рисунок А.9 - Схема определения коренных причин недостаточной подготовки персонала

А.8.1 Рассмотреть каждую непосредственную причину событий, связанных с недостатком персонала, и дать ответ на два вопроса:

- почему недостаток в подготовки персонала не был устранен ранее в рамках существующей на АС системы контроля (выявления и устранения недостатков);

- какие негативные факторы обусловили недостаток контроля за подготовленностью персонала.

А.8.2 Рассмотреть эффективность системы контроля за подготовкой персонала:

- программы выявления недостатков;

- процесса устранения выявленных недостатков.

А.8.3 Определить основные характеристики программы выявления недостатков в подготовке персонала:

а) характер проверки подготовки персонала;

б) определение тенденций в изменении подготовки персонала;

в) критерии достаточной подготовки персонала.

А.8.3.1 При оценке характера проверки подготовки персонала для выявления скрытых недостатков рассмотреть:

а) какие виды текущих проверок применяются для оценки надежности персонала в работе:

- внимательности (бдительности) в работе;

- физической и психофизиологической устойчивости;

- знаний собственных возможностей;

б) какие проверки применяются для оценки соответствия персонала внешним условиям:

- приверженности культуре безопасности;

- устойчивости к окружающим условиям;

- адаптации к средствам связи;

в) какие проверки применяются для оценки квалификации персонала:

- компетентности в работе;

- соответствия специального обучения и практической подготовки;

- достаточности образования.

Проверить:

- какова квалификация лиц, осуществляющих проверки, как часто проводятся проверки, сообщаются ли результаты проверок начальнику каждого подразделения, возможно ли снисхождение при контроле;

- координируются ли результаты программы выявления недостатков централизованно.

А.8.3.2 При оценке определения тенденций в работе персонала рассмотреть:

а) имеются ли на АС показатели, характеризующие качество работы персонала; доступны ли эти показатели для рассмотрения;

б) как проверяются показатели, характеризующие надежность персонала в работе:

- внимательность (бдительность) в работе;

- физическая и психофизиологическая устойчивость;

- ограничения индивидуальных возможностей;

в) как проверяются показатели, характеризующие соответствие персонала внешним факторам:

- приверженность культуре безопасности;

- устойчивость к окружающим условиям;

- адаптация к средствам связи;

г) как проверяются показатели, характеризующие квалификацию персонала:

- компетентность в работе;

- соответствие специального обучения выполняемой работе;

- достаточность образования.

Проверить:

- используются ли на АС показатели, учитывающие изменения в подготовке персонала при планировании мероприятий по восстановлению уровня подготовки персонала;

- каким образом достигается цель полной работоспособности человека, учитывается ли при этом вероятность возникновения недопустимых (неприемлемых) ситуаций.

А.8.3.3 При оценке критериев достаточной подготовки персонала рассмотреть:

а) выявляются ли недостатки в подготовке персонала сопоставлением с критериями;

б) какие критерии применяются для оценки надежности персонала в работе, включая:

- внимательность (бдительность) в работе;

- устойчивость (выносливость) в работе;

- знание своих возможностей;

в) какие критерии применяются для оценки соответствия персонала внешним факторам:

- приверженности культуре безопасности;

- устойчивости к окружающим условиям;

- адаптации к средствам связи;

г) какие критерии используются для оценки уровня квалификации персонала, включая:

- компетентность в работе;

- соответствие специального обучения;

- достаточность образования.

А.8.4 Определить основные характеристики процесса восстановления уровня подготовки персонала:

а) анализ выявленных недостатков;

б) определение мер по устранению выявленных недостатков;

в) реализация мер по устранению выявленных недостатков.

А.8.4.1 При анализе выявленных недостатков в подготовке персонала рассмотреть:

а) имеются ли на АС процедуры по анализу выявленных контролем недостатков;

б) производится ли систематический поиск негативных факторов в работе по подготовке персонала до начала работы;

в) отыскиваются ли негативные факторы в работе по подготовке персонала до начала работы, влияющие на:

- надежность персонала в работе (внимательность, выносливость, знание своих возможностей);

- соответствие персонала внешним условиям (приверженность культуре безопасности, устойчивость к окружающим условиям, адаптация к средствам связи);

- квалификацию персонала (компетентность в работе, техническую подготовку, соответствующее образование);

г) производится ли систематический поиск негативных факторов, которые могут привести к снижению подготовки персонала в процессе работы;

д) отыскиваются ли негативные факторы, которые могут влиять на снижение подготовки в процессе работы, включая следующие:

- надежность персонала в работе;

- соответствие внешним факторам;

- квалификация персонала.

А.8.4.2 При определении мер по устранению выявленных недостатков в подготовке персонала рассмотреть;

а) имеются ли на АС процедуры определения мер по устранению выявленных недостатков;

б) направлены ли принимаемые меры на устранение:

- выявленного недостатка;

- негативных факторов в целях предупреждения повторения недостатка;

- недостатков процесса проверки подготовки персонала до начала работы;

- недостатков процесса подготовки персонала до начала работы;

- негативных факторов, вызывающих снижение подготовки персонала в процессе работы;

- недостатков документации (программ) или материальной части;

в) направлены ли меры преимущественно на человеческий фактор, как источник недостатков в подготовке до начала работы или снижения подготовки в процессе работы;

г) направлены ли меры на улучшение подготовки инструкторов (преподавателей) в случае недостаточной подготовки персонала до начала работы;

д) направлены ли меры на повышение квалификации руководителей в случае снижения подготовки персонала в процессе работы.

А.8.4.3 Проверить:

а) имеется ли на АС процедура реализации мер по устранению выявленных недостатков и факторов, способствовавших их возникновению;

б) предусмотрена ли заключительная проверка для оценки эффективности реализованных мер.

А.8.5 Сделать выводы о недостатках системы контроля за подготовкой персонала:

а) выбрать слабые звенья в контроле подготовки лица, допустившего неправильные действия;

б) составить логическую схему слабых звеньев в системе контроля подготовки персонала.

А.8.6 Рассмотреть политику контроля подготовки персонала. Определить факторы, способствовавшие недостаточному контролю подготовки персонала, включая:

- программу выявления недостатков;

- процесс устранения выявленных недостатков.

А.8.6.1 Рассмотреть все условия и факторы, обеспечивающие при правильно организованной программе выявление любого скрытого недостатка в подготовке персонала:

а) определить негативные факторы, от которых зависят слабые звенья в:

- проверке подготовки персонала;

- определении тенденций в изменении подготовки персонала;

- сравнении с критериями достаточности;

б) определить негативные факторы, способствовавшие невыявлению скрытого недостатка в подготовке персонала из-за:

- недостаточной программы выявления (проверки, определения тенденций, критериев) скрытых недостатков;

- неудовлетворительной реализации программы выявления;

- неудовлетворительной оценки результатов.

А.8.6.2 Рассмотреть все условия и факторы, обеспечивающие при правильной организации процесса устранение любого выявленного недостатка в подготовке персонала:

а) определить негативные факторы, от которых зависят слабые звенья в:

- анализе недостатков;

- определении мер по устранению недостатков;

б) определить факторы, способствовавшие неустранению скрытого недостатка в подготовке персонала.

А.8.7 Сделать выводы о негативных факторах, связанных с системой контроля подготовки персонала:

а) составить список негативных факторов, которые повлияли на неудовлетворительное выявление и устранение недостатков;

б) построить логическую схему коренной причины, включающую недостатки системы контроля и способствовавшие этим недостаткам факторы;

в) определить весомость коренных причин и отобрать наиболее важные для дальнейшего анализа.

А.8.8 Отобранные коренные причины событий представить в табличной форме (с соблюдением последовательности и нумерации событий).

А.9. Определение корректирующих мер

А.9.1 Рассмотреть фактические последствия события. Оценить ущерб, причиненный оборудованию, процедурам, персоналу.

Разработать корректирующие меры по устранению фактических последствий события.

А.9.2 Рассмотреть непосредственные причины аномальных событий:

- недостатки оборудования, процедур, персонала;

- составляющие происхождения недостатков.

А.9.2.1 Разработать корректирующие меры по устранению недостатков в:

- работоспособности оборудования;

- применимости процедуры;

- подготовленности персонала.

Разработать корректирующие меры по устранению или смягчению сопутствующих факторов.

Схема разработки корректирующих мер представлена на рисунке А.10.

АНОМАЛЬНОЕ СОБЫТИЕ

Корректирующие меры

ПОСЛЕДСТВИЯ СОБЫТИЯ

Устранение фактических последствий событий

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ

Устранение непосредственных причин и сопутствующих факторов - недостатков отказавшего элемента (оборудования, процедуры, персонала) и составляющих их происхождения

Восстановление работоспособности оборудования, процедуры, персонала

Устранение составляющих непосредственной причины

КОРЕННЫЕ ПРИЧИНЫ

Устранение коренных причин недостатков оборудования, процедуры, персонала

- характер проверки подготовленности персонала

- анализ выявленных недостатков

- определение тенденций в работе персонала

- определение мер по устранению недостатков

- критерии применимости

- реализация мер по устранению недостатков

Рисунок А.10 -Схема определения корректирующих мер

А.9.2.2 Разработать корректирующие меры по устранению составляющих происхождения скрытого недостатка отказавшего элемента:

- недостатков подготовки оборудования, процедур, персонала до начала эксплуатации;

- причин ухудшения состояния оборудования, процедур, персонала в процессе эксплуатации.

А.9.3 Рассмотреть коренные причины событий:

- недостатки оборудования, процедур, персонала;

- недостатки управления системами контроля оборудования, процедур, персонала.

А.9.3.1 Разработать корректирующие меры по совершенствованию системы контроля, устранению недостатков:

- программы выявления недостатков;

- процесса устранения выявленных недостатков.

А. 9.3.2 Разработать корректирующие меры по устранению факторов, способствовавших наличию недостатков в системе контроля:

- по совершенствованию управления программой выявления недостатков;

- по совершенствованию управления процессом устранения выявленных недостатков.

А.9.4 Оценить корректирующие меры.

Чтобы гарантировать эффективность корректирующих мер примените приведенные ниже критерии к каждой корректирующей мере. Если критерии не соблюдаются, пересмотрите решения. (Проще говоря, как только каждая причина обнаруживается, задавайте вопрос "Почему?" до тех пор, пока имеет смысл продолжать).

1) Закрывают ли корректирующие меры все непосредственные и коренные причины?

2) Смогут ли данные корректирующие меры предотвращать повторение событий?

3) Будет ли экономический аффект от данной корректирующей меры? Каковы затраты на осуществление корректирующей меры? Капитальные затраты? Эксплуатационные и ремонтные затраты?

4) Позволяет ли данная корректирующая мера выполнять главную цель АС - безопасное и надежное производство электроэнергии?

5) Четко ли установлены возможные негативные последствия от внедрения данной корректирующей меры?

6) Каковы последствия невыполнения корректирующих мер?

7) Потребуется ли обучение персонала как часть осуществления корректирующих мер?

ПРИЛОЖЕНИЕ Б (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ)
МЕТОД "АНАЛИЗ ЗАДАНИЙ"

Анализ заданий это процесс определения, какое задание было поставлено, и как оно было выполнено. Это может быть сделано двумя путями: анализом задания "с карандашом и бумагой" или анализом задания "имитацией выполнения".

Б. 1 Анализ задания "с карандашом и бумагой"

Этот тип анализа задания предполагает определение того, как следует выполнять задание согласно письменной инструкции и документам. При использовании этого метода задание разбиваются на небольшие шаги, обычно со ссылкой на инструкцию, и определяется: кто выполняет каждый шаг, что каждый шаг включает, на каком оборудовании выполняется работа, требуемые инструменты. Он позволяет аналитику понять, в чем заключается конкретное задание, и часто позволяет определить те вопросы о задании, которые могут быть использованы позже во время сбора информации с помощью опроса. Анализ задания этого типа особенно полезен для аналитиков, которые не имеют специальных навыков по той работе, которая является предметом расследования. Этот метод позволяет аналитику лучше ознакомиться с заданием, дает возможность задавать грамотные вопросы при сборе информации, и, таким образом, повышает доверие к нему.

Б.2 Анализ задания "имитацией выполнения"

Анализ задания с имитацией его выполнения представляет собой пошаговое выполнение задания без фактического выполнения требуемых действий, Цель анализа - определить, каким образом задание было выполнено в действительности. Мысленное выполнение следует осуществлять с тем персоналом, который обычно выполняет эту задачу как часть своей обычной работы. Это может быть один или несколько человек, которые непосредственно участвовали в выполнении неправильного или неправильных действий. Участник расследования наблюдает и отмечает различия между фактическим выполнением работы и шагами инструкции. Этот метод может также быть включен в опрос.

Оформление результатов анализа заданий рекомендуется представить в табличной форме приведенной на таблице Б.1.

Таблица Б. 1 - Результаты анализа заданий

Шаг

Кто

Действие

Оборудование

Инструменты

Вопросы

После выявления недостатков и различий между требуемым выполнением работы и фактическим выполнением этой работы, приведшим к возникновению аномального события, выполняется анализ полученных данных для определения непосредственной и коренных причин.

ПРИЛОЖЕНИЕ В (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ)
МЕТОД "АНАЛИЗ ИЗМЕНЕНИЙ"

Анализ изменений заключается в сравнении деятельности персонала, состояния систем (элементов) во время подготовки и производства работ в случаях успешного выполнения этих работ с выполнением работ, приведших к нарушению, с целью определения появившихся различий, отклонений от предписанного процедурой хода выполнения действий и их вклад в аномальное событие и в нарушение в целом. Метод может быть использован для проведения анализа причин аномальных событий всех категорий нарушений, которые возникли в ситуациях, имевших аналоги по условиям возникновения или протекания. Сравнение событий проводится по направлениям: персонал, процедура, оборудование.

После выявления различий и изменений анализируется - является ли эти различия причиной возникновения аномального события (проблемы). Аналитик выясняет по существу, в чем отличия результата данной задачи или деятельности во всех остальных случаях, когда эта задача или деятельность была успешно выполнена.

Этот метод состоит из вопросов: "Что?", "Когда?", "Где?", "Кто?", "Как?".

Отвечая на эти вопросы, следует придерживаться направления, ведущего к ответу на вопрос определения коренной причины "Почему?".

Основные и второстепенные вопросы, включенные в каждую категорию, будут обеспечивать необходимую подсказку для правильного ответа на общий вопрос. Некоторые из вопросов будут неприменимы к любому событию. В содержании вопросов присутствует некоторая избыточность, чтобы обеспечить рассмотрение всех пунктов.

Ключевые элементы анализа:

1) рассмотреть действия аномальное событие, имеющее нежелательные последствия;

2) рассмотреть событие, не имеющее нежелательных последствий, имевшее место ранее;

3) сравнить событие, содержащее нежелательные последствия, с событием без этих последствий;

4) зафиксировать выявленные различия и изменения, независимо от того, относятся они к данному событию или нет;

5) проанализировать различия на предмет их влияния на нежелательные последствия. Анализ должен быть проделан с особым вниманием к деталям, чтобы обеспечить выявление скрытых и косвенных взаимосвязей (например, изменения цвета или отделки могут привести к изменению параметров теплопередачи и, следовательно, указывать на изменение температуры в системе);

6) объединить информацию для исследования причин нежелательных последствий или действий лиц, способствующих этим последствиям.

Анализ изменений ситуации является полезным методом для использования в тех случаях, когда причины события неизвестны, когда вы не знаете с чего они начались, или когда вы подозреваете, что изменения могли бы способствовать возникновению события.

Игнорирование происшедших ранее изменений (например, изменений, осуществленных пять лет назад, и изменений, осуществленных недавно) является потенциальным недостатком анализа изменений и ситуации. Возможным недостатком является невозможность оценки поэтапных и сложных изменений.

Этот метод может быть эффективен при определении коренных причин относительно простых событий. Однако он недостаточно совершенен при определении всех коренных причин более сложных событий.

Рисунок В.1 - Шесть этапов анализа изменений

Таблица В. 1 - Рабочий лист анализа изменений

ФАКТОР ИЗМЕНЕНИЯ

РАЗЛИЧИЕ/ ИЗМЕНЕНИЕ

ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ВОПРОСЫ, ТРЕБУЮЩИЕ ОТВЕТОВ

ЧТО (обстоятельство, персонал, процедура, оборудование)

КОГДА (произошло, обнаружено, состояние энергоблока, график)

ГДЕ (физическое местоположение, условия окружающей среды)

КАК (практика работы, упущение, постороннее действие, непоследовательность, инструкция)

КТО (затронутый персонал, обучение и повышение квалификации, надзор)

ЧТО?

Что представляет собой событие?

Что произошло перед событием?

Что произошло после события?

Какая деятельность осуществлялась, когда возникло событие.

Какая деятельность осуществлялась, когда событие было выявлено:

Выполняемые операции на блочном щите управления (БЩУ):

1) испытание;

2) снижение/подъем мощности;

3) включение/выключение оборудования;

Выполняемые операции за пределами БЩУ:

1) операция с арматурой;

2) транспортно-технологическая операция;

3) вывод оборудования из работы;

4) ввод оборудования в работу;

Техническое обслуживание и ремонт:

1) контроль (наблюдение);

2) ремонт;

3) осуществление модификации;

4)поиск неисправностей;

Обучение.

Какое оборудование было затронуто событием:

- какое оборудование вызвало возникновение события;

- на какое оборудование повлияло событие;

- какое оборудование уменьшило тяжесть событие;

- какова функция оборудования;

- как оно работает;

- как оно эксплуатируется;

- что отказало в первую очередь;

- отказало ли что-нибудь еще из-за первого отказа;

- какое воздействие вызвал отказ оборудования;

- какова повторная деятельность, связанная с оборудованием;

- какой ремонт оборудования проводился;

- какие модификации оборудования выполнялись.

Какие системы или средства управления (барьеры) должны предотвратить событие.

Какой барьер (барьеры) уменьшил тяжесть события.

КОГДА?

Когда возникло событие (состояние энергоблока в момент возникновения события)?

Когда событие было обнаружено (состояние энергоблока в момент обнаружения)?

Какое влияние оказало на событие время суток, день недели:

- влияло на наличие информации;

- влияло на наличие персонала;

- влияло на внешнее освещение;

- влияло на температуру окружающей среды.

Обстоятельство затронуло персонал смены? Если да, то:

- какой тип сменности работы использовался?

- где находился персонал в момент смены?

Какова непрерывная продолжительность работы персонала, затронутого событием?

ГДЕ?

Где возникло событие?

Каковы были физические параметры в зоне события?

Где было обнаружено событие?

Местоположение было ли причинным фактором события:

- Человеческий фактор:

1) освещение;

2) шум;

3) температура;

4) маркировка оборудования;

5)уровни радиации;

6) необходимые в зоне средства защиты персонала;

7) необходимые в зоне события средства радиационной защиты;

8)доступность;

9) наличие индикации;

10) другая деятельность в зоне события;

11) какое положение требуется для выполнения задач в зоне события;

- Фактор, связанный с оборудованием:

1) влажность;

2) температура.

КАК?

Событие является неправильным действием персонала:

- невыполненным действием;

- действием, выполненным посторонним лицом;

- действием, выполненным с нарушением последовательности;

- не полностью выполненным действием;

- излишним действия и превышение задачи.

Использование инструкции было фактором события:

- это была применимая инструкция;

- была использована правильная инструкция;

- инструкция была выполнена:

1) выполнена последовательно;

2) выполнена "слепо" - бездумно.

- инструкция была:

1)четкой;

2) вводящей в заблуждение;

3)запутанной;

4) утверждена, но изменения не были доведены до персонала;

5)адекватной выполнению задачи;

6) в соответствии с другими применимыми правилами и инструкциями;

- инструкция:

1) достаточно детальна;

2) содержит достаточное количество предупреждений и мер предосторожности;

3) адекватно определяет оборудование и компоненты;

4) имеет правильную последовательность этапов;

5) охватывает все затронутые системы;

6) требует адекватной проверки работы.

КТО?

Какой персонал:

- затронут событием;

- обнаружил событие;

- определил событие;

- сообщил об обстоятельстве;

- устранил событие;

- уменьшил тяжесть события;

- не обнаружил событие.

Какими были:

- квалификация этого персонала;

- степень опытности этого персонала;

- рабочие группы, к которым принадлежал этот персонал;

- положение этого персонала;

- деятельность этого персонала на тот момент, когда его затронуло обстоятельство.

Затронутый персонал:

- имел соответствующие инструкции;

- имел соответствующий надзор;

- прошел соответствующее обучение;

- обладал соответствующими знаниями;

- осуществлял эффективную связь;

- осуществлял корректирующие мероприятия;

- увеличивал тяжесть события;

- уменьшал тяжесть события.

ПРИЛОЖЕНИЕ Г (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ)
МЕТОД "АНАЛИЗ БАРЬЕРОВ"

Анализ барьеров позволяет выявить, какие барьеры были нарушены или отсутствовали при возникновении аномального события. При применении анализа барьеров могут быть затронуты многие аспекты.

Ниже приведены вопросы, предназначенные для оказания помощи при определении барьеров, не выполнивших своих функций, что привело к отказу (аномальному событию):

1) какие барьеры существовали между вторым, третьим и т.д. событием или ситуацией и вторым, третьим и т.д. отказом?

2) если барьеры существовали, они выполняли свои функции? Почему?

3) присутствие каких-либо барьеров уменьшало или увеличивало тяжесть события? Почему?

4) какие-либо барьеры не работали, как было запланировано? Почему?

5) проектирование барьеров было адекватным? Почему?

6) существовали какие-либо барьеры для источника (источников) события или ситуации? Они не работали? Почему?

7) существовали какие-либо барьеры для подверженного влиянию компонента (компонентов)? Они не работали? Почему?

8) барьеры адекватно поддерживались?

9) барьеры проверялись перед ожидаемым использованием?

10) почему присутствовали какие-либо нежелательные виды воздействия?

11) почему подверженная влиянию система (элемент) не противостояла воздействию (событию) или ситуации без барьеров?

12) какие проектные изменения могли предотвратить нежелательное воздействие? Почему?

13) какие эксплуатационные изменения могли предотвратить нежелательное воздействие? Почему?

14) какие изменения в техническом обслуживании и ремонте могли предотвратить нежелательное воздействие? Почему?

15) можно ли было избежать или отклонить нежелательное воздействие? Почему?

16) каким другим средствам управления подчиняются барьеры? Почему?

17) могли ли данное событие предвидеть проектировщики, оперативный персонал, ремонтный персонал, кто-либо?

18) можно ли было предвидеть данное событие? Почему?

19) принесет ли пользу осуществление дальнейших шагов, направленных на уменьшение риска возникновения события?

20) может ли данный вывод быть распространен на другие подобные системы или компоненты?

21) был ли человеческий фактор адекватно учтен при проектировании оборудования?

22) какие дополнительные факторы, связанные с человеком, могли быть добавлены? Следовало добавить?

23) осуществлялась ли эксплуатация систем (элементов) в соответствии с технической документацией?

24) адекватно ли маркированы система или элементы для облегчения эксплуатации?

25) достаточно ли имеется технической информации для надлежащей эксплуатации элементов системы? Откуда это известно?

26) достаточно ли имеется технической информации для надлежащего технического обслуживания и ремонта оборудования? Откуда это известно?

27) параметры окружающей среды уменьшают или увеличивают тяжесть события? Почему?

28) какие изменения произошли с системой или элементом сразу после события?

29) какие изменения планировались? Что можно было предпринять?

30) эти изменения были правильно и эффективно проанализированы на предмет влияния?

31) какие, связанные с эксплуатацией, техническим обслуживанием и ремонтом, изменения должны быть сейчас запланированы?

32) ожидаемые изменения эффективны по затратам? Почему? Откуда это известно?

33) что бы вы сделали для предотвращения события, пренебрегая всеми экономическими соображениями, (касается эксплуатации, технического обслуживания, ремонта и проектирования)?

34) что бы вы сделали для предотвращения события, учитывая все экономические соображения, (касается эксплуатации, технического обслуживания и ремонта и проектирования)?

Пример анализа барьеров

В одной реальной ситуации начальник смены решил оставить кран запорной арматуры с ручным приводом закрытым, так как основной регулирующий клапан питательной воды протекал, затрудняя контроль уровня в ПГ. Впоследствии, при пуске энергоблока, когда персонал смены поднимал мощность, из-за этого произошел аварийный останов реактора, прежде чем проблема была определена и устранена. На рисунке Г.1 приведен примерный ход анализа барьеров для данного нарушения.

Рисунок Г.1 - Анализ барьеров

ПРИЛОЖЕНИЕ Д (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ)
МЕТОД "ДИАГРАММА СОБЫТИЯ И ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ"

Посторонние схемы (диаграммы) события и причинных факторов или анализ причин и следствий (всесторонний опрос) - это метод, при котором персонал последовательно проигрывает свои действия перед наблюдателем без выполнения реальных функций. В отдельных случаях возможно использование тренажера блочного щита управления.

Цели:

определить, как задача выполнялась на самом деле;

установить проблемы, обусловленные человеческим фактором, процедурными противоречиями, в области обучения и т.д.

Предварительные условия:

участниками должны быть те люди, которые выполняли данную задачу.

Этапы анализа причин и следствий:

1) Получить предварительную информацию для того, чтобы знать, что делало данное лицо, когда возникло аномальное событие или неблагоприятное обстоятельство.

2) Решить, представляет ли задача интерес.

3) Получить необходимую вспомогательную информацию:

- соответствующую инструкцию (инструкции)

- чертежи, структурные схемы систем, схемы трубопроводов и оборудования и т д.

- провести опрос персонала, который выполнял данную задачу для получения представления о том, как задача была выполнена.

4) Написать примерное руководство по выполнению задачи где должны быть указаны этапы выполнения задачи и ключевые средства управления и контроля так, что вы будете:

а) знать, что искать;

б) уметь записывать действия.

Самым простым способом выполнения этой задачи является инструкция с подчеркнутыми ключевыми пунктами.

5) Подробно ознакомиться с руководством и решить, какую информацию необходимо записывать и как ее записывать. При желании можно проверить каждый шаг и используемые средства управления и контроля в случае их наличия Противоречия и проблемы могут быть отмечены на полях или в месте, выделенном для замечаний, против данного пункта.

6) Выбрать персонал, который может квалифицированно выполнить задачу Если задача осуществлялась коллективом, члены коллектива должны играть ту же роль, что и при выполнении задачи.

7) Следить выполнением задачи персоналом, регистрировать их действия и использовать средства контроля и управления. Отмечать противоречия и проблемные области. Следует следить за ходом выполнения задачи, если она нормально выполняется; однако, в необходимых случаях вы можете остановить выполнение задачи, чтобы достичь полного понимания всех этапов. Наилучшее понимание причинных факторов события будет обеспечивать руководство выполнением задачи при условиях, максимально приближенных к тем которые имели место, когда произошло событие.

8) Обобщить все отмеченные проблемные области. Определить персонал причастный к аномальному событию.

Схема причин и следствий представлена на рисунке Д.1

На рисунке Д.2 дан пример построения схемы причин и следствий.

1) Определить причины и следствия, начиная с главного следствия. Для каждого следствия существует причина, которая затем становится следующим следствием, для которого, в свою очередь, необходимо установить его причину. Каждый блок в схеме является и причиной, и следствием, кроме первого блока, который является главным следствием, и последнего блока (блоков) в серии, который является коренной причиной (коренными причинами).

2) Для каждой причины указать в блоке, который стоит под причиной, два способа, посредством которых выяснена причина, для подтверждения ее правильности. Если известен только один способ или способы ненадежны, то в последующем все вероятные причины следует оценивать как потенциальные причины, а также установить основания для отклонения и принятия причин.

3) Когда этот процесс приходит к такой точке, где причина (причины) может быть устранена для предотвращения повторения таким способом, который позволяет достигнуть целей, и находится под контролем. Это значит, что коренная причина или коренные причины определены.

Рисунок Д.1 - Схема причин и следствий

1) Главное следствие - это следствие или проблема, повторение которой необходимо предотвратить (пример, формирование ложного сигнала в цепях логики защиты; разгерметизация трубопровода, сосуда; неправильное положение ключей управления и т.п.).

Рисунок Д.2 - Пример построения схемы причин и следствий

Категории причинных факторов событий

На действия персонала оказывают влияние следующие причинные факторы событий1:

1) Информация в круглых скобках служит только в качестве примеров причинных факторов в каждой категории. В каждой категории может быть много причинных факторов, подобных указанным.

- устная связь (несоответствующий обмен информацией при непосредственном общении, по телефону и т.д.);

- документация (несоответствующие методики и инструкции по ремонту и техническому обслуживанию, эксплуатации или специальные программы и инструкции по проведению испытаний; несоответствующие чертежи, инструкции по оборудованию, проект и т.д.);

- взаимодействие «человек-машина" (недостаточные или неправильные блинкеры, измерительные приборы, устройства сигнализации, устройства управления и т.д.);

- условия окружающей среды (недостаточное освещение рабочее пространство, спецодежда, шум, высокий уровень радиации, температура, влажность);

- рабочий график (сверхурочное время, недостаточное время подготовки к/или для выполнения поставленной задачи);

- практика работы (отсутствие самоконтроля, нарушение инструкции);

- организация и планирование работы (недостаточное время подготовки или выполнения, внеплановое ремонтное и техническое обслуживание);

- методы контроля за выполнением связанных с работой задач (несоответствующее управление, вмешательство органов контроля, чрезмерное акцентирование на планирование);

- обучение и повышение квалификации (недостаточные технические знания отсутствие обучения, несоответствующие учебные материалы, неправильно» использование инструментов, недостаточная практика, неэффективное обучение на рабочем месте);

- управление изменениями (несоответствующая требованиям модификация энергоблока или оборудования, отсутствие связанных с изменениями повторного обучения, инструкций и документации);

- управление ресурсами (отсутствие или недостаток инструментов запасных частей, информации, контроля и персонала);

- методы управления (недостаточная ответственность или ее отсутствие политика, цели, планирование; неустранение ранее выявленных проблем; недостаточное использование опыта эксплуатации; отсутствие правильного распределения обязанностей; несообщение о стандартах или, наоборот жесткое ограничение с их помощью; отсутствие учета безопасности).

На работу оборудования влияют следующие причинные факторы событий:

- проект и анализ (недостатки проектирования систем или подсистем; несоответствующее расположение компонентов; отсутствие необходимого компонента; ошибки в допущениях, методах или вычислениях во время проектирования или установления эксплуатационных пределов; неправильный выбор материалов, компонентов; в исходном проекте не учтены условия окружающей среды при эксплуатации);

- конструкция, изготовление и сборка оборудования (литье с дефектами температурная обработка, механическая обработка, сборка на энергоблоке монтаж),

- эксплуатация энергоблока и его систем (эксплуатационные параметры изменения параметров, эксплуатационные характеристики);

- ремонтное и техническое обслуживание и испытания (несоответствующее ремонтное и техническое обслуживание, недостаточные испытания после ремонтного и технического обслуживания, недостаточное осуществление контроля качества);

- внешние факторы (буря, наводнение, колебания напряжения и частоты в энергосистеме, экстремальная температура).

Здесь и далее в формах "Рабочего журнала", приведенные категории причинных факторов (непосредственные и коренные причины), даны в редакции авторов метода без изменения терминологии.

Рабочий журнал причинных факторов

В целях точного определения причинных факторов событий в процессе анализа коренных причин необходимо рассмотреть каждый причинный фактор, и его влияние на событие. Для этого необходимо заполнить следующие формы:

1 Устная связь - передача или обмен информацией в процессе разговора.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III -"2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

1

Тип связи

I

II

III

IV

2

Функция

I

II

III

IV

Личное общение

Сдача-прием смены

Телефон

Инструктаж перед работой

Переговорное устройство

Выполнение работы

Радио- и головные телефоны

Анализ проведенной работы

Сигнал рукой

Другое (указать)

Другое (указать)

Почему связь была причиной события?

3

I

II

III

IV

Инструктаж перед работой не проведен или не закончен

Перед началом работы не обсуждены последствия возможной ошибки

Уведомление о начале, перерыве или окончании работы не сделано или не требовалось

Сдача-прием смены не проведена или не закончена

Начальник смены не извещен о предполагаемой проблеме

Относящаяся к делу информация не передана

Информация передана, но не понята

Неточно переданное сообщение

Очень большой объем одновременно переданной непривычной информации

Информация передана слишком поздно

Нет доступных средств связи

Не отвечающее требованиям или неработающее оборудование связи

Неправильное использование оборудования связи

Неправильная координация при осуществлении изменений

Использован нестандартный язык, требующий объяснения

Принимающий информацию не слушал передающего

Большой объем полученной информации, который превышает потребности получателя

Не обсуждены приоритеты поставленных задач

Другие (указать)

2 Процедура - передача или обмен информацией в письменной форме.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе Ш - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

1

Тип документа

I

II

III

IV

2

Функция документа

I

II

III

IV

Постоянная инструкция

Нормальная эксплуатация

Временная инструкция

Нарушение режима нормальной эксплуатации

Информационный

Аварийная ситуация

Заявка на техническое обслуживание

Плановое ремонтное и техническое обслуживание

Инструкция поставщика

Проверка состояния и функциональные испытания

Приказы и памятки о работе в ночную смену

Градуировка

Чертежи

Контроль за излучением и загрязнением

Поясняющие маркировка и журналы

Химический контроль

Другие (указать)

Модификация

Другие (указать)

Почему письменные инструкции были причиной события?

3

Метод представления

I

II

III

IV

Неправильная последовательность шагов или информации в инструкции

Недостатки формата

Недостатки представления инструкций

Недостатки представления информации

Неправильные ссылки

Неточные или сложные формулировки или язык документа

Плохо различимый текст

Несоответствующее подчеркивание шагов или информации

Недостатки вспомогательного материала (схемы, и т.д.)

Неправильная координация при осуществлении изменений

Изменение инструкций не очевидны для пользователя

4

Содержание

I

II

III

IV

Недостаточная информация для поиска, требуемого документа

Технические неточности

Пропуск необходимой информации

Неадекватное снабжение средствами документации

Неправильная координация при осуществлении изменений

Не предназначен для опытного пользователя (чрезмерно детальный)

Не предназначен для менее опытных пользователей

Слишком общая информация (не связана с конкретным оборудованием)

Другие (указать)

3 Взаимосвязь "человек-машина" - оборудование, используемое для передачи информации от оборудования к человеку (показывающие приборы, блинкеры).

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

1

Тип показывающего прибора или сигнала

I

II

III

IV

2

Тип органа управления

I

II

III

IV

Блинкеры

Ручки управления

Разграничительные и имитирующие линии

Маховички

Устройства оповещения

Рукоятки и ползунковые переключатели

Сигнальные лампы

Кнопки

Электронно-лучевые трубки/ видеотехника

Выключатели

Печатающие устройства

Ручные и автоматические переключатели

Регистрирующие приборы

Реле и контроллеры с заданным порогом срабатывания

Измерительные приборы

Приборы со встроенным компьютером

Звуковые сигналы

Другие (указать)

Другие (указать)

Почему конструкция или состояние оборудования было причиной события?

3

Проектирование взаимодействия

I

II

III

IV

Контрольный или показывающий прибор необходим, но отсутствует

Установление несоответствия показаний контрольного или показывающего прибора

Несоответствующее размещение оборудования

Недостаточная четкость

Плохая управляемость

Несоответствующий доступ

Недостаточная точность показывающего прибора

Недостаточная точность контрольного прибора

Несоответствующий рабочий диапазон

Невыполнение проектных условий

Несоответствие звуковых сигналов

Неправильная координация при осуществлении изменений

Особенность конструкции неочевидна или не выделена

Надежность оборудования недостаточно воплощена в конструкции

Посторонняя информация отвлекала от использования необходимой информации

Другие (указать)

4

Состояние оборудования

I

II

III

IV

Блинкеры не сохранялись и не восстанавливались

Действующие показывающие приборы не обслуживались и не выполняли своих функций

Контрольные приборы не обслуживались и не выполняли своих функций

Другие (указать)

4 Условия окружающей среды - физические условия в рабочей зоне.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

Почему окружающая среда была причиной события?

1

I

II

III

IV

Недостаточное освещение

Продолжительное воздействие несоответствующего освещения

Плохое расположение рабочего места

Стесненные условия работы

Грязная рабочая зона (вода на полу и т.д.)

Большое количество людей в рабочей зоне

Чрезмерный уровень шума

Неблагоприятные температура и (или) влажность

Высокий уровень радиации в рабочей зоне

Высокое облучение, связанное с выполнением поставленной задачи

Требовались средства защиты дыхания

Требовалось специальное оборудование для обеспечения техники безопасности

Неблагоприятные количество или продолжительность использования защитной одежды

Воздействие горячих трубопроводов, опасное оборудование, опасность их воздействия

Другие (указать)

5 Рабочий график - факторы, которые способствуют эффективному выполнению работником поставленной задачи.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

1

Тип проблемы

I

II

III

IV

2

Общие последствия графика

I

II

III

IV

Сверхурочное время

Невозможность выделения времени отдыха для обеспечения сменности

Вызов вне графика

Нормальный период отдыха нарушен вызовом на работу

Общая структура графика

Не заметны

Почему рабочий график был причиной события?

3

I

II

III

IV

Пониженная бдительность и осторожность

Сонливость на работе

Замедленная реакция

Пониженная способность точно контролировать процесс

Пониженная способность толковать, понимать, ставить диагноз

Пониженная способность делать заключения или принимать решения

Проблемы выполнения повторяющихся задач

Пониженное внимание

Частое отвлечение внимания на предметы, не относящиеся к работе (мечтание)

Назначенный рабочий график противоречит желанию работника

Другие (указать)

6 Практика работы - метод, который работник использует для безопасного и своевременного выполнения поставленной задачи.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

1

Документ, излагающий практику работы

I

II

III

IV

2

Назначенные или требуемые методы поиска ошибок

I

II

III

IV

Административная инструкция

Самоконтроль

Рабочая инструкция

Немедленная проверка другим лицом

Другая рабочая документация

Проверка другим лицом с задержкой

Формально не изложена

Документированный

Прямой

Косвенный

Почему практика работы была причиной события?

3

Практика обнаружения ошибок

I

II

III

IV

Не применен самоконтроль для обеспечения исправности единицы или ряда единиц оборудования

Не проверены показания приборов, блинкеры, реконструкция систем

Перед началом работы не проверены общие условия эксплуатации оборудования (температура, давление и т.д.)

Не применен самоконтроль для обеспечения исправности компонента перед каждым действием

Не применен самоконтроль перед выполнением предписанного действия для обеспечения его правильности

Не применен самоконтроль для обеспечения ожидаемой реакции

Не проведена другая предписанная или необходимая проверка

4

Практика использования документации

I

II

III

IV

Не использованы необходимые инструкции, схемы и т.д.

Неправильно хранилась документация

Не использована документация, скорректированная к настоящему времени

5

Практика использования оборудования и материалов

I

II

III

IV

Используемый инструмент (инструменты) не предназначен для данной работы

Произведена несогласованная замена материалов

Неправильно использована или не использована защитная одежда

6

Практика подготовки к работе

I

II

III

IV

Отсутствие необходимых материалов, инструментов или оборудования на рабочей площадке перед началом работы

Отсутствие надлежащей информации или инструкций на рабочей площадке перед началом работы

Другие (указать)

7 Организация и планирование работы - связанная с работой задача. Включает планирование, определение необходимых средств, постановку задачи и составление графика выполнения поставленной задачи.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

Почему методы организации работы были причиной события?

I

II

III

IV

1

Недостаточное время подготовки к выполнению задачи

Недостаточное время, предназначенное для выполнения задачи

Отсутствие четкого распределения обязанностей среди персонала

Недостаточное количество работников, назначенных для выполнения задачи

Недостаточное количество обученных или опытных работников, назначенных для выполнения задачи

Планирование не скоординировано с анализом задачи и хода процесса

При определении необходимых для работы средств не установили потенциальные прерывания задачи и влияние окружающей среды

При определении необходимых для работы средств не установили особых обстоятельств

Планирование не скоординировано со всеми подразделениями, участвующими в выполнении задачи

Задача содержит повторяющиеся подзадачи

Другие (указать)

8 Методы надзора - методы, используемые для непосредственного контроля связанных с работой задач. В частности, метод используется для руководства работниками при выполнении поставленных задач.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

Почему методы надзора были причиной события?

1

I

II

III

IV

Обязанности и задачи не были пояснены работникам

Недостаточно прослеживались развитие и состояние задачи

Перед выполнением задачи не установлен соответствующий ей уровень контроля

Непосредственное участие в задаче органов контроля вошло в противоречие с функцией контроля

Делался больший упор на график, чем на методы и успешное выполнение работы

Неправильно связаны рабочая характеристика и нормы контроля

Работнику поставлено чрезмерное количество совместных задач

Часто повторяющаяся работа или "смешивание" задач

При назначении работника не учитывался уровень квалификации

При назначении работника не учитывалось воздействие на него предыдущей задачи

При назначении работника не учитывались укоренившиеся формы работы

Слишком редкий контакт с назначенным персоналом для того, чтобы установить изменения в отношении работника к делу

Предусмотрена обратная связь с отрицательной характеристикой, но не с положительной

Другие (указать)

9 Обучение и повышение квалификации - как совершенствовалась программа обучения и процесс представления информации о предварительной задаче, которая должна быть выполнена перед выполнением поставленной задачи.

Укажите; в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

1

Содержание процесса обучения установлено в ходе анализа задачи?

I

II

III

IV

3

Как охваченный работник обучался для выполнения задачи?

I

II

III

IV

Да

Лекции

Нет

Лабораторное обучение

Самообразование под руководством инструктора или при помощи компьютера Неформальное обучение на рабочем месте

2

Через какое время с начала обучения охваченный работник успешно выполнял или разбирался в задаче?

Структурное обучение на рабочем месте

Менее 1 недели

Тренажер для данной задачи

От 1 недели до 1 месяца

Тренажер БЩУ, специфический для этого энергоблока

От 1 до 6 месяцев

Тренажер общего БЩУ

От 6 месяцев до 1 года

Макет оборудования

Более 1 года

Навыки получены на предыдущей работе при других условиях

Никогда не выполнял задачу

Обучение не предусмотрено

Другие (указать)

Почему методы обучения были причиной события?

4

Содержание не соответствует назначению

I

II

III

IV

Общие системы и компоненты

Характерные системы и компоненты

Эксплуатируемые системы и компоненты

Средства или оборудование, используемые при выполнении задачи

Инструкции и источники, используемые при выполнении задачи

Место данной задачи в эксплуатации энергоблока в целом

Возможные последствия неправильных действий

Практика проверки и самоконтроля

Значение качества управления

Эксплуатационные нормы

Способы коллективной работы

Демонстрация умения выполнять задачу

Другие (указать)

5

Метод обучения

I

II

III

IV

Неадекватное изложение материалов курса обучения

Недостаточная практика и личный опыт

Неадекватная оценка умения выполнять задачу

Недостаточное обучение для восполнения знаний

Отсутствие целей обучения

Недостатки выполнения задачи не отражались на процессе обучения

Обучение не предусмотрено

Нет правильной координации при осуществлении изменений

Недостаточная точность моделирования тренажера

Другие (указать)

10 Управление изменениями - процесс, посредством которого модифицируется аппаратное или программное обеспечение, связанное с определенной операцией, методикой или системой.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

Почему управление изменениями было причиной события?

1

I

II

III

IV

Методы выявления проблемы не определяют необходимость изменений

Своевременно не произведено изменение

Для осуществления изменений применены несоответствующие средства

Несоответствующая поддержка изменений поставщиком

Риск и последствия, связанные с изменениями, неадекватно проверены или оценены

Не рассмотрено взаимодействие систем

Не рассмотрено взаимодействие персонала и подразделений

Влияние изменений неадекватно отражено в графиках

Не осуществлены или не отвечали требованиям связанные с изменениями обучение и повторное обучение

Не усовершенствована или не пересмотрена связанная с изменениями документация

Не обеспечено или не проверено связанное с изменениями оборудование

Не проведены связанные с изменениями инструктаж перед работой и смещение рабочих смен

Невозможность установить изменения во время выполнения задачи

Не проверены или не подтверждены правильность и эффективность изменений

Неэффективность несущественных изменений

Другие (указать)

11 Управление ресурсами - процесс, посредством которого рабочая сила и материалы распределяются для достижения определенных целей и задач.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

Почему управление ресурсами было причиной события?

1

I

II

III

IV

Дежурные начальники смен загружены чрезмерным количеством административных обязанностей

Недостаточность средств у начальников смен для обеспечения необходимого контроля

Недостаточность рабочей силы для достижения установленных целей

Не предусмотрены средства для обеспечения и поддержания на должном уровне соответствующего обучения

Необходимые изменения не санкционированы и не обеспечены

Не предусмотрены способы для обеспечения качества и соответствия современным требованиям инструкций и документации

Не предусмотрены способы обеспечения достаточного наличия соответствующих материалов и инструментов

Не предусмотрены способы обеспечения достаточных качества, надежности и пригодности оборудования

Методы отбора персонала не обеспечивали соответствия действий работника и вида работы

Неадекватно определены и установлены эксплуатационные и профессиональные нормы

Другие (указать)

12 Методы управления - административные методы, используемые для контроля или управления деятельностью энергоблока, которые включают процесс, посредством которого рабочая сила и материалы распределяются для достижения определенной цели.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

Почему методы управления были причиной события?

1

I

II

III

IV

Цели не отражали все известные области проблем, такие как случаи невыполнения ремонтного и технического обслуживания и технического обеспечения Методы не позволяли своевременно отреагировать на известную проблему (проблемы)

Методы не обеспечивают включение всех необходимых начальных данных в процесс установления целей

Методы не обеспечивают достаточной информацией для подкрепления решения

Не полностью определены или оценены риск и последствия решений

Недостаточно прослежена эффективность методов и назначений

Методы позволяли утверждать предложение или документ без соответствующей критики или технической проверки

Методы не обеспечивали учет всех необходимых начальных данных при планировании процесса

Методы не обеспечивали достаточной связи между подразделениями

Неэффективно использованы таланты или новаторские усилия подчиненных

Не сообщались основания и причины решений, затрагивающих подчиненных

Методы приводили к мерам наказания в ответ на непреднамеренные действия персонала

Политика неправильно определена

Политика неправильно проводилась в жизнь

Другие (указать)

13 Проектная конфигурация и анализ - проектная схема систем или подсистем, необходимых для обеспечения эксплуатации энергоблока и его ремонтного и технического обслуживания.

Укажите: в графе I - - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

Почему проектирование и анализ конфигурации (состояния схемы) систем энергоблока были причиной события?

1

Изменение конфигурации и проекта

I

II

III

IV

Проектные изменения своевременно не осуществлены

Проектные изменения не учитывали существующую конфигурацию систем

Проектные изменения неправильно скоординированы при их осуществлении

В результате проектных изменений не решена первоначальная проблема

В первоначальном проекте не учтена доступность энергоблока и его систем

В первоначальном проекте или в проектных изменениях не учтена возможность обслуживания (ремонтное и техническое обслуживание и испытания)

Оборудование не предназначено для эксплуатационных, сейсмических условий или условий окружающей среды (например, температура, влажность, химическая стойкость, циклические напряжения и другие)

2

Анализ проекта

I

II

III

IV

Неправильное применение или истолкование начальных данных проекта (конструкторские нормы и стандарты, регулирующие требования, лицензионные обязательства, проектные основы, проектные критерии)

Недостаточная независимая проверка

Недостаточная проверка безопасности

Недостаточная оценка видов и последствий отказов

Недостатки анализа (расчеты: на прочность, гидравлический, тепловой, электрический и др.)

Проектные изменения подготовлены с учетом неточной или неполной документации (чертежи, информация поставщика и другая)

Проблема конфигурации систем и компонентов (реально существующая и по документации)

Не учтен опыт эксплуатации оборудования, (записи по ремонтному и техническому обслуживанию оборудования)

Недостаточные испытания после модификации, предусмотренных при конструировании

Неполная или неправильная последовательность осуществления многочисленных проектных изменений

Плохая эргономика (учет человеческого фактора)

Неправильный выбор компонентов

Неверные эксплуатационные параметры или параметры окружающей среды

Неправильный выбор материалов

Непредусмотренное взаимодействие систем или компонентов

Недостатки функционального проектирования систем и компонентов (логика, оснастка, применение и т.д.)

Неправильно установлены опоры

Недостаточный учет начальных данных о месте монтажа в проектных изменениях для повышения возможности эксплуатирования, надежности в эксплуатации, конструктивности и пригодности к испытаниям

Неразрешенная или непроверенная модификация

Другие

14 Изготовление и монтаж оборудования - процесс, который включает изготовление и монтаж оборудования на энергоблоке.

Укажите: в графе I - - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

1

Недостатки изготовления и монтажа

I

II

III

IV

Поставщика

Станции

Подрядчика

Почему изготовление и монтаж компонентов были причиной события?

2

Изготовление

I

II

III

IV

Ошибка планирования

При изготовлении применен несоответствующий стандарт

При изготовлении неправильно применен стандарт

Недостатки материалов

Недостатки производства

Несоответствующие технические требования в чертежах на изготовление компонентов и частей оборудования

Неверное использование материалов при производстве

Неверное последовательность процесса производства

Дефектные материалы

Отсутствие надлежащих средств для производства

Использованы устаревшие чертежи на изготовление деталей, компонентов и частей оборудования

Несоответствующие требования к обслуживанию

Несоответствующие требования к сопряжению компонентов и систем

Отсутствие необходимых средств для монтажа

Проблемы качества (квалификация и т.д.)

Не предусмотрен контроль качества

Не осуществлен контроль качества

Несоответствующие требования контроля качества
Не отвечающие требованиям или дефектные запасные части

Несоответствующие эксплуатационные требования

Производство не по проекту

Другие

3

Установка и сборка

I

II

III

IV

4

Недостатки монтажа

I

II

III

IV

Неправильная сборка

Неправильный монтаж

Неправильная установка

Использованы несоответствующие правила монтажа

Ошибка планирования

Не отвечающий требованиям монтаж

Неадекватные или неправильные инструкции по сборке и установке

Неправильно применены правила монтажа

Использованы несоответствующие материалы

Неадекватные оценка и контроль качества

Другие

Несоответствующие инструкции по монтажу

Другие

15 Ремонтное и техническое обслуживание и испытания - процесс поддержания компонентов и систем при оптимальных условиях.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - " I ", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

1

Тип ремонтного и технического обслуживания и испытаний

I

II

III

IV

Ремонт

Профилактическое ремонтное и техническое обслуживание

Испытания после обслуживания

Ремонтное и техническое обслуживание по заявке
Контроль

Почему ремонтное и техническое обслуживание и испытания были причиной события?

2

Ремонтное и техническое обслуживание

I

II

III

IV

Проведенный ремонт не устранил проблему

Не устранены другие проблемы, замеченные при осуществлении ремонтного и технического обслуживания

Неправильная сборка компонентов после обслуживания

Несоответствующее профилактическое ремонтное и техническое обслуживание

Не проведено профилактическое ремонтное и техническое обслуживание

Работа в прилегающей зоне способствовала отказу

Другие

3

Испытания

I

II

III

IV

Не проведены необходимые испытания

Несоответствующие испытания после ремонта и модификации

Задержаны повторные испытания

Испытания не проведены в плановом порядке

Испытания не документированы

Не указаны или нечетко сформулированы критерии применимости результатов испытаний

Несоответствующее оборудование для испытаний

Результаты испытаний не проверены соответствующим персоналом на применимость

Другие

4

Функция контроля качества

I

II

III

IV

Отсутствие необходимого контроля качества

Контроль качества не затребован или о нем не сообщено

Не осуществлен контроль качества

Несоответствующие требования контроля качества

Несоответствующие или дефектные запасные части

Другие

16 Эксплуатация энергоблока и его систем - реальная работа оборудования и его компонентов при выполнении своих функций.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

Почему эксплуатация энергоблока и его систем была причиной события?

1

Отказ замечен во время:

I

II

III

IV

Пуска

Останова

Нормальной эксплуатации

Аварийной ситуации

2

Отказ был результатом того, что:

I

II

III

IV

Компонент или система не работала в проектных пределах

Неправильно оценены последствия изменения эксплуатационных пределов

Неэффективно контролировались эксплуатационные параметры

Неточные показания

Недостаточный контроль компонентов

Не устранены особо опасные обстоятельства

Не замечена неправильная работа оборудования

Изношенные детали способствовали отказу

Эксплуатация велась не по инструкции

Старение компонентов

Отсутствие профилактического ремонтного и технического обслуживания

Другие

17 Внешний фактор - влияние, находящееся вне обычного контроля станции. Влияние может быть связано с человеком и не связано с человеком.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

Почему внешний фактор был причиной события?

1

Не связано с человеком

I

II

III

IV

Ураган

Смерч

Неблагоприятная "роза ветров"

Наводнение

Землетрясение

Попадание молнии в энергосеть

Прямой удар молнии

Погода: дождь, снег, слишком высокая или низкая температура

Вмешательство животных

Другие

2

Связано с человеком

I

II

III

IV

Правовые нормы

Саботаж

Вандализм

Болезнь на работе

Личные проблемы и рассеянность

Другие (указать)

В процессе анализа и заполнения вышеприведенных форм необходимо сформулировать предварительные рекомендации по корректирующим мерам для каждого причинного фактора, который повлиял или мог повлиять на событие. В дальнейшем эти рекомендации должны учитываться при окончательной разработке корректирующих мер.

ПРИЛОЖЕНИЕ Е (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ)
МЕТОД "АНАЛИЗ ДЕРЕВА ОТКАЗОВ"

Дерево отказов - графическое отображение информации, необходимой пользователю при выполнении анализа любого направления деятельности (персонал, процедура, оборудование) на предмет успешного функционирования или отказа, в виде определенных ветвей.

Целью данного метода является определение качественной связи между событиями (качественное дерево отклонений), и определение вероятности того будет ли событие иметь место (количественное дерево отклонений).

Метод может быть применен, в том случае, когда проблема известна, а причины не ясны. Так как проблемы, связанные с данным событием, известны, то текущая схема анализа дерева отказов (см. рисунок 18 "Схема анализа дерева отказов") должна быть использована для определения элементов, которые не отказали во время аномального события.

Начиная с идентификации события, необходимо двигаться по текущей схеме до того момента, когда проблема уже известна. На основе различных доступных действий, установленных с помощью текущей схемы, составляется систематизированный список вопросов, ответив на которые, определяется, почему различные действия стали возможными во время события. Обсуждение вопросов, которые могут быть заданы, приведено ниже.

Вопросы, которые задаются при выполнении анализа дерева отказов, должны быть составлены с использованием "Рабочего журнала причинных факторов", приведенного в приложении Д.

Например, если в качестве способствующего фактора события установлена "Устная связь", то для составления перечня вопросов используется "Рабочий журнал причинных факторов", лист 1 "Устная связь". Примеры вопросов, которые должны быть заданы:

1) Проблемы, связанные с устной связью.

Тип устной связи:

- личное общение;

- телефон;

- переговорное устройство и телефакс;

- сигналы рукой;

- радиосвязь и головные телефоны.

2) Связь внесла вклад в проблему:

- не был проведен или закончен инструктаж перед работой;

- последствия возможной ошибки не были обсуждены перед началом работы;

- не было сделано или не требовалось извещение о начале, перерыве или окончании работы;

- не была проведена или закончена сдача-прием рабочих смен;

- начальник смены не был извещен о предполагаемой проблеме;

- не была передана необходимая информация;

- сообщение было передано неточно;

- одновременно был передан очень большой объем непривычной информации;

- информация была передана слишком поздно;

- отсутствовали доступные средства связи;

- несоответствующее или неработающее оборудование связи;

- неправильное использование оборудования связи;

- отсутствовала правильная координация с осуществлением изменений;

- использование требующего объяснения или нестандартный язык;

- принимающий информацию не слушал передающего;

- большой объем полученной информации превышал потребности получателя;

- не обсуждены приоритеты поставленных задач.

3) Устные сообщения не были поняты, так как:

- не была использована стандартная терминология;

- сообщения не были повторены;

- сообщение было слишком длинным;

- имелись внешние помехи;

- сообщение было неполным.

4) Отсутствие связи или несвоевременная связь из-за:

- отсутствия доступных средств или метода связи;

- слишком быстрого протекания события;

- недостатка времени, который ограничивал выбор времени для связи;

- несовершенства времени работы или рабочего цикла.

Подобные перечни вопросов могут быть составлены с использованием других листов "Рабочего журнала причинных факторов", приведенных в приложении Д.

На рисунке Е. 1 дана схема анализа дерева отказов.

Рисунок Е.1 - Схема анализа дерева отказов

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ)
МЕТОД "ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИЧИН НЕПРАВИЛЬНЫХ ДЕЙСТВИЙ ПЕРСОНАЛА"

Метод разработан с использованием принятой МАГАТЭ концепции глубоко эшелонированной защиты для предотвращения инцидентов на атомных станциях, на основе и в развитие методологии АССЕТ, а также с учетом "Руководства по самостоятельной оценке культуры безопасности и проведению миссии группы А S СОТ" (IАЕА-ТЕС D ОС-743/ R ).

Ж.1 Область применения

Метод применяется психологами - специалистами по человеческому фактору - для анализа ошибки (неправильного действия) персонала. В каждом конкретном случае специалист по человеческому фактору:

- изучает психологические обстоятельства (внутренние, психологические факторы) и объективные внешние условия, предопределившие совершение неправильного действия;

- отвечает на вопросы: "Что произошло?", "Как произошло?" и "Почему произошло?" в действиях персонала, послуживших причиной аномального события;

- разрабатывает корректирующие меры по коррекции психологических факторов снижения надежности функционирования персонала;

- накапливает данные по психологическим аспектам непосредственных и коренных причин неправильных действий персонала.

Ж.2 Психологические аспекты и классификация неправильных действий персонала

Ж.2.1 Случайная ошибка-промах как результат несоответствующего психологического состояния человека при автоматическом выполнении действия, как нечаянное бессознательное выполнение лишней операции или невыполнение заданной операции.

Ж.2.2 Ошибка по незнанию как результат недостаточной профессиональной подготовки человека или несоответствия высоким требованиям профессии по интеллектуальным факторам, как непонимание ситуации, цели, незнание средств достижения необходимой цели, отсутствие опыта применения теоретических знаний на практике.

Ж.2.3 Сознательно неправильное действие как мотивационная или "установочная" ошибка при неадекватной оценке ответственности действий; попытки преднамеренно, вопреки известной инструкции и правилам, предпринять действия, несовместимые с принципами культуры безопасности. Вводим три подвида:

- "упрощение" задачи (рутинная уловка, когда работник выполняет действие, сокращая время и/или пропуская шаги в программе действий, предписанной эксплуатационной документацией);

- "рационализация" на уровне "здравого смысла" (псевдоусовершенствование, когда работник имеет намерение выполнить действие иначе, и, как он предполагает, лучше, чем предписано эксплуатационной документацией);

- "экстремальная уловка" (мотивированное внешними причинами, неадекватными существу работы, сознательное грубое нарушение правил или полное игнорирование безопасности, насилие над техникой).

Ж.3 Процедура работы психолога при проведении анализа причин ошибок персонала

Психологический анализ действий людей в нарушении продвигает процесс определения характера и причин происшествия вглубь и позволяет систематизировать сами неправильные действия и их причины.

Ж.3.1 Алгоритм анализа представлен в последовательности действий психолога, соответствующей последовательности схем на рисунках Ж1- Ж.5.

Ж.3.2 Верхний уровень анализа ( рисунок Ж.1) имеет целью определение основной характеристики происшествия нарушения и выполняется совместно со специалистами по техническим аспектам происшествия.

Ж.3.3 В том случае, если происшествие классифицируется комиссией как "ошибка персонала", психолог приступает к определению типа ошибки. Главными признаками для установления класса ошибки являются преднамеренность (осознанность) или непреднамеренность (неосознанность) выполнения неправильного действия ( рисунок Ж.2).

Ж.3.4 На рисунке Ж3 представлена графическая модель преднамеренного нарушения, когда есть понимание задачи и требуемые знания для ее решения, однако неадекватные мотивация и цели работника приводят к формированию неадекватных же намерений и действий. Поэтому преднамеренное нарушение классифицируется как мотивационная ошибка.

Ж.3.5 На рисунке Ж.4 представлен тип неосознанно или сознательно совершенного неправильного действия - "ошибка по незнанию". Недостатки профессиональной подготовки (внутренние условия "слабы") или эргономические недостатки (внешние условия "слабы") мешают правильно понять ситуацию или принять правильное решение.

Ж.3.6 Рисунок Ж.5 объясняет появление промаха как результат неадекватного автоматизма при неосознанном выполнении рутинных, множество раз повторяемых опытным работником операций, или при отвлечении, рассеянии внимания работника, под влиянием внутренних и (или) внешних факторов.

Ж.3.7 По специально разработанной в этих целях методике проводится эргономическая экспертиза условий выполнения работы, с целью выяснения возможных причин, провоцирующих неправильное действие. По методике эргономической экспертизы определяются:

- недостатки проектирования интерфейса "человек-машина" в целом;

- недостатки в компоновке средств отображения информации на рабочем месте;

- неправильное с эргономической точки зрения расположение устройств управления;

- нецелесообразный режим труда и отдыха;

- неправильное распределение физической и психоэмоциональной нагрузки в течение рабочего дня;

- несоответствие эргономическим требованиям временных характеристик трудовых операций;

- несоответствие эргономическим требованиям эксплуатационной документации.

Выводятся так называемые групповые показатели эргономической экспертизы:

1) антропометрический групповой показатель:

- нерациональная и неудобная поза;

- недостатки конструкции и компоновки пульта, кресла, органов управления, средств связи и т.п.;

2) гигиенический групповой показатель:

- неблагоприятные условия микроклимата;

- экстремальные условия, связанные с действием звука, света, излучений и т.п.;

3) физиологический и психофизиологический групповые показатели:

- несоответствие техники силовым, скоростным, зрительным, слуховым, осязательным возможностям человека;

4) психологический групповой показатель:

- несоответствие техники и/или эксплуатационной документации возможностям человека по восприятию информации, возможностям его памяти и мышления, а также возможностям по скорости, силе и точности движений.

По результатам эргономической экспертизы заполняется стандартная эргономическая карта в полном или сокращенном варианте, обязательно включающая те показатели, которые психолог отметил как аномалию во внешних условиях труда человека, совершившего неправильное действие.

Рисунок Ж.1 - Верхний уровень анализа при определении коренных причин аномальных событий на АС

Рисунок Ж.2 - Уровень психологического анализа непосредственных и коренных причин аномальных событий на АС, связанных с человеческим фактором

Рисунок Ж.3 - Графическая модель преднамеренного неправильного действия, или мотивационной ошибки

Рисунок Ж.4 - Модель неправильного действия в связи с некомпетентностью или эргономическими недостатками

Рисунок Ж.5 - Графическая модель промаха

Ж.3.8 Изучение "психологической ситуации", повлиявшей на событие, проводится в трех направлениях:

- состояние профессионально-важных личностных качеств,

- психоэмоциональное состояние и психологическая готовность к действиям участников событий, включающую профессиональную компетентность,

- уровень коммуникативности и социально-психологический климат в коллективе.

Ж.3.9 Анализ психологической ситуации при расследовании события психолог начинает с проведения интервью и собеседования с участниками события. Целью интервью является снятие психоэмоционального стресса, связанного с происшествием события, и создание деловой рабочей обстановки по анализу случившегося.

Вопросы интервью:

1) Видит ли (осознал ли) участник события в случившемся свою ошибку? Если нет - как объясняет случившееся?

Если да - знал ли, что делает, или все произошло нечаянно? неожиданно?

2) Что помешало поступить правильно:

- психологическое состояние (какое именно) и/или

- внешние помехи (какие именно: технические, коммуникативные, отсутствие взаимодействия с партнерами и др.)?

3) Что может предложить, чтобы в такую ситуацию не попали другие люди?

Особое внимание психолог должен обратить на последний проективный пункт собеседования. Ответ на этот вопрос может послужить основой для выработки рекомендаций по совершенствованию условий работы персонала.

Ж.3.10 В банке данных лаборатории психофизиологического обследования (ЛПФО) каждой АС и в центральном банке данных в ОНИЦ "Прогноз" хранятся результаты индивидуальных обследований персонала. Обследования проводятся по унифицированному стандартному для отрасли пакету психологических и психофизиологических методик "Пакет БЩУ". В сопоставлении результатов обследований работника, совершившего неправильное действие, с нормативами по психофизиологическим противопоказаниям, определяется, не было ли психофизиологических и психологических факторов, которые могли служить непосредственной или коренной причиной ошибки. То есть выясняется, имеются ли:

признаки противопоказаний по измеренным уровням мотивации, психологических установок на приоритетность безопасности, по личностным профессионально важным психологическим качествам;

признаки противопоказаний по результатам психофизиологических обследований памяти, мышления, внимания совершившего ошибку;

несоответствие индивидуальных социально-психологических характеристик, а также социально-психологического микроклимата в коллективе.

В случае значимых отличий индивидуальных данных совершившего неправильное действие от допустимых величин, психолог отмечает эти данные как одну из возможных коренных причин такого действия.

Ж.3.11 Для уточнения диагноза психологической ситуации психолог должен результаты интервью и собеседования сопоставить с:

данными социально-психологического наблюдения в коллективах АС, проводимого в последний год до момента события;

характеристиками взаимоотношений в коллективе участников события на момент происшествия этого события;

характеристиками психологической ситуации в семьях участников события;

психологически и эмоционально значимыми событиями в жизни участников события;

социальными условиями проживания участников события;

экономической ситуацией по уровню жизни, по стабильности выплаты заработной платы, по системе материального стимулирования в коллективе.

Ж.3.12 При изучении психологической ситуации следует принимать во внимание особенности политического климата в регионе расположения АС и при напряженной ситуации изучить возможность их влияния на психоэмоциональное состояние участников события.

Ж.3.13 После получения в комиссии по расследованию события ответа на вопрос "Что произошло?" и какое именно ошибочное действие (ОД) совершил работник, психолог уточняет, к какому виду относится данная ошибка (промах, ошибка по незнанию или преднамеренное нарушение - мотивационная ошибка).

Ж.3.14 По результатам проведенного анализа психолог заполняет Форму А, которая хранится затем в ЛПФО АС и используется для статистического анализа роли человеческого фактора в нарушениях на АС и в отрасли, для выработки рекомендаций руководству по предупреждению повторения ошибок персонала, а также для осуществления целенаправленных мер психологической поддержки персонала.

Ж.3.15 В соответствующую ячейку Формы А психолог заносит количественные величины отклонений от стандартных значений по каждому из тестов "Пакета БЩУ", тестов психофизиологического обследования, определения социально-психологических и эргономических характеристик внешних условий деятельности.

Ж.3.16 Данные, включаемые в таблицу по Форме А, являются конфиденциальной информацией и не подлежат разглашению в соответствии с "Положением о ЛПФО объекта использования атомной энергии", утвержденным и введенным в действие приказом Минатома России от 30.08.2000 № 532.

Ж.4 Психологические причины ошибочных действий

Ж. 4.1 Анализ причин совершения неправильного действия или пропуска правильного действия проводится последовательно на следующих уровнях структуры деятельности:

- уровень психофизиологии деятельности;

- уровень мышления и памяти;

- уровень мотивации и психологических установок;

- уровень психологических профессионально важных качеств личности;

- уровень социальной психологии взаимодействий и контактов персонала с людьми из групп, имеющих влияние на поведение и психологию персонала.

Ж.4.2 Возможные причины ошибок на уровне психофизиологии:

а) при восприятии информации человек не заметил, не расслышал, не рассмотрел сигнал, или ему показалось, что сигнал был;

б) замедленная реакция;

в) низкая стрессоустойчивость, неспособность действовать в условиях повышенного риска.

Ж.4.3 Возможные причины ошибок на уровне психологии мышления, памяти:

а) привычки к стереотипным ситуациям и действиям, мешающим адекватно отреагировать на новую ситуацию; сниженные функции памяти и мышления, замедленность процессов переработки информации и принятия решения;

б) слабая профессиональная подготовленность, неэрудированность, неумение применять профессиональные знания на практике.

Форма А

Ф. И. О.

Нарушение

Дата нарушения

Вид ошибки (промах, ошибка по незнанию, осознанное нарушение)

Описание непосредственной причины ошибки

п/п

Уровни и источники ошибок

Название теста, методики

Значимые отклонения от эталона

1

Психологические ошибки

1.1

Мотивация

1.2

Профессионально важные психологические качества

13

Психофизиологические качества

1.4

Характеристики мышления, памяти, внимания

1.5

Функциональное состояние

1.6

Профессиональная компетентность

2

Внешние условия и средства деятельности

2.1

Эргономические характеристики рабочего места

2.2

Экономическая экспертиза технологии события:
режим труда и отдыха;
трудовые операции

2,3

Скрытые (невыявленные) ошибки проекта и монтажа на предшествующих этапах

2.4

Социально-психологическая ситуация:
в группе (коллективе);
в семье

2.5

Социальные условия

2.6

Социально-политическая ситуация

2.7

Организационные факторы:
организационная структура;
расстановка персонала

Ж.4.4 Возможные причины ошибок на уровне психологии мотивации и установок:

а) искажения в системе социальных ценностей, отсутствие интереса к работе, низкая оценка ее значимости;

б) нежелание действовать с риском для собственной жизни;

в) формальное отношение к работе;

г) недисциплинированность;

д) отсутствие чувства долга.

Ж.4.5 Возможные причины ошибок на уровне психологии личности:

а) безволие;

б) нежелание действовать целесообразно в других условиях;

в) некоммуникабельность;

г) отрешенность;

д) эмоциональная неустойчивость;

е) отсутствие самоконтроля и прочие качества, затрудняющие деятельность и снижающие качество работы.

Ж.4.6 Возможные причины ошибок на уровне социальной психологии:

а) неумение или нежелание работать в группе;

б) повышенная конфликтность в поведении, неспособность руководить людьми;

в) перенос на рабочее окружение негативных эмоций, вызванных отношениями вне рабочего коллектива.

Ж.4.7 В анализе структурных составляющих деятельности учитываются профессионально важные (т.е. влияющие на профессиональную надежность) личностные качества (ПВЛК) человека, а также его психофизиологические возможности переносить необходимые психоэмоциональные и физические перегрузки, как особенности внутренних средств деятельности.

Ж.4.8 Учитываются социально-психологические, социально-экономические и политические факторы как особенности внешних условий и средств деятельности, потенциально способные снизить психоэмоциональную устойчивость, важную для надежной работы человека, в областях:

- группа/бригада;

- организация и управление;

- окружающая среда, внешняя к АС: рассматриваются группы, организации, институты, внешние к границам АС, которые имеют отношение к безопасности и надежности.

Ж.4.9 Психолог в своей работе руководствуется логикой определения коренной причины выполнения работником неправильного действия, отраженной в "Классификаторе коренных причин неправильных действий персонала типа "промах", "ошибка по незнанию", сознательно неправильное действие или "мотивационная ошибка", см. таблицу по Форме А-1.

Форма А-1

Классификатор коренных причин неправильных действий персонала типа "промах", "ошибка по незнанию", сознательно неправильное действие или "мотивационная ошибка"

№№ п/п

Возможная коренная причина

Промах (индекс А)

Ошибка по незнанию (индекс Б)

Мотивационная ошибка (индекс В)

1

Психологические источники

1.1

Неадекватная мотивация

1.2

Неадекватные профессионально важные личностные психологические качества

1.3

Неадекватные психофизиологические качества (тип ВНД, свойства НС)

1.4

Неадекватные характеристики мышления, памяти, внимания

1.5

Сниженное функциональное состояние

1.6

Недостатки профессиональной компетентности

2.1

Эргономические характеристики эксплуатационной документации

2.2

Эргономические характеристики условий труда:

2.2.1

режим труда и отдыха

2.2.2

организация рабочего места

2.2.3

эргономические недостатки технологии

2.3

Скрытые (невыявленные) эргономические ошибки проекта и монтажа на предшествующих этапах жизненного цикла АС

2.4

Конфликт - социально-психологическая ситуация, повлиявшая на функциональное состояние при выполнении неправильного действия:

2.4.1

в группе (коллективе)

2.4.2

в семье

2.5

Социальные условия

2.6

Социально-политическая ситуация

2.7

Организационные факторы:

2.7.1

организационная структура

2.7.2

контроль

2.7.3

коммуникации

Ж.4.10 В соответствующей типу неправильного действия колонке "Промах (индекс А)", "Ошибка по незнанию (индекс Б)" или "Мотивационная ошибка (индекс В)" психолог отмечает наличие или отсутствие признаков отклонений от нормативных показателей по каждой строке. Так как в совершении неправильного действия работника возможно проявление признаков разных типов ошибки, психолог вносит результаты анализа в соответствующие колонки таблицы.

Ж.4.11 По результатам работы по Форме А-1 психолог уточняет тип и коренные причины неправильного действия персонала в ходе нарушения на АС, дает предложения в соответствующий раздел отчета о расследовании нарушения, руководствуясь "Классификацией причин аномальных событий на АС" (см. раздел 1.8 "Неправильные действия персонала" и п.2.9.6 "Недостатки системы подготовки и поддержания квалификации персонала АС" приложения И).

Форма А-1 хранится в ЛПФО АС. Копия Формы А-1 направляется АС в ОНИЦ "Прогноз" для ведения центральной базы данных по надежности человеческого фактора.

Работа психолога в комиссии по расследованию нарушения в работе АС нацелена на снятие психоэмоционального напряжения персонала, перенесшего психологическую травму в связи с возможной ошибкой, и на создание атмосферы, способствующей аналитической работе персонала по изучению условий аномального события. Работа психолога ориентирует активность участников событий в ходе нарушения на АС не на поиски виновных, а на снятие препятствий в повышении безопасности и надежности АС.

ПРИЛОЖЕНИЕ И (ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ)
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИЧИН АНОМАЛЬНЫХ СОБЫТИЙ НА АС

Настоящая классификация причин подготовлена ВНИИАЭС на основе классификации, разработанной в рамках ИСИ МАГАТЭ/АЯЭ, и доработана Рабочей группой в составе специалистов центрального аппарата концерна "Росэнергоатом", ВНИИАЭС, ОНИЦ "Прогноз", Балаковской, Белоярской и Калининской атомных станций, созданной в соответствии с приказом концерна "Росэнергоатом" от 25.03.2003 № 261.

Примечание:

В левом столбце приведены порядковые номера причин (не путать с кодами причин, принятыми для классификации в отраслевой базе данных о нарушениях в работе АС, формируемой ВНИИАЭС).

ПРИЧИНЫ

1

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ

1.0

Временно не определена

1.1

Механические явления, процессы, состояния

1.1.0

Прочие механические причины, не вошедшие в данную группу причин

1.1.1

Коррозия, эрозия

1.1.2

Износ, недостаточная смазка

1.1.3

Разрушение, усталость, дефект сварного шва, внутренний дефект материала

1.1.4

Превышение допустимой нагрузки (перегрузка)

1.1.5

Вибрация

1.1.6

Исчерпание ресурса

1.1.7

Неплотность

1.1.8

Блокирование, ограничение движения, заклинивание, защемление

1.1.9

Деформация, перекос, сдвиг, перемещение, разъединение, ослабление связи узла, конструкции

1.1.10

Ослабление крепления к фундаменту, строительным конструкциям, разрушение фундамента, строительных конструкций, ухудшение свойств фундамента

1.1.11

Внешнее механическое воздействие

1.1.12

Загрязнение, попадание инородного предмета, материала

1.2

Электрические явления, процессы, состояния

1.2.0

Прочие электрические причины, не вошедшие в данную группу причин

1.2.1

Короткое замыкание, искрение

1.2.2

Перегрузка по току

1.2.3

Отклонение по напряжению, частоте

1.2.4

Плохой контакт, размыкание, обрыв цепи

1.2.5

Замыкание на землю

1.2.6

Снижение сопротивления, повреждение изоляции

1.2.7

Внутреннее повреждение

1.2.8

Непредусмотренная связь (перемыкание)

1.2.9

Помехи, наводки из-за неустойчивости (колебание) электрических параметров,

1.2.10

Снижение, потеря емкости

1.3

Химические явления, процессы, а также связанные с физикой реактора

1.3.0

Прочие химические причины, не вошедшие в данную группу причин

1.3.1

Химическое загрязнение (отложения, шлам)

1.3.2

Пожар, загорание, взрыв

1.3.3

Неконтролируемая химическая реакция

1.3.4

Проблемы физики реактора

1.3.5

Неудовлетворительная химтехнология или не соответствующий требованиям химконтроль

1.3.6

Радиоактивное загрязнение

1.4

Гидравлические явления, процессы

1.4.0

Прочие гидравлические причины, не вошедшие в даннуюгруппу причин

1.4.1

Гидравлический удар, превышение давления

1.4.2

Снижение давления

1.4.3

Пульсация давления

1.4.4

Помпаж

1.4.5

Кавитация

1.4.6

Газовая пробка

1.4.7

Наличие влаги в воздушной среде

1.5

Явление, процессы в контрольно-измерительных системах

1.5.0

Прочие причины, не вошедшие в данную группу причин

1.5.1

Ложный сигнал

1.5.2

Колебание параметров

1.5.3

Смещение уставки, смещение «нуля»

1.5.4

Неправильное показание параметра

1.5.5

Потеря сигнала, отсутствия сигнала

1.5.6

Недостатки или дефекты компьютерных технических средств

1.5.7

Недостаток компьютерного программного обеспечения

1.6

Окружающие условия для оборудования (аномальные условия в помещениях АС)

1.6.0

Прочие условия окружающей среды, не вошедшие в данную группу причин

1.6.1

Температура

1.6.2

Давление

1.6.3

Влажность

1.6.4

Затопление

1.6.5

Замерзание

1.6.6

Облучение

1.6.8

Взрыв

1.6.9

Задымление, загорание

1.7

Окружающая среда (аномальные условия вне помещений АС)

1.7.0

Прочие условия окружающей среды, не вошедшие в данную группу причин

1.7.1

Поражение молнией

1.7.2

Сильный дождь или снегопад, наводнение

1.7.3

Буря/ураган, ветровая нагрузка

1.7.4

Землетрясение

1.7.5

Низкая температура, замерзание

1.7.6

Высокая температура

1.7.7

Ударные воздействия (падающие, летящие предметы, воздушная волна)

1.7.8

Неравномерность осадки фундамента

1.7.9

Обледенение

1.8

Неправильные действия персонала 1

1 - непосредственные причины неправильных действий персонала классифицируются одновременно по трем признакам, перечисленным в п. 1.8

1.8.1

Признак 1: Вид неправильных действий персонала

1.8.1.0

Прочие неправильные действий персонала

1.8.1.1

Неправильное выполнение технологических операций (в т. ч. при выполнении переключений, подключений), воздействие на элементы защиты, автоматики

1.8.1.2

Бездействие, пропуск необходимых действий

1.8.1.3

Установка, ввод в работу дефектной аппаратуры, оборудование с неисправными устройствами, узлами, элементами

1.8.1.4

Нарушение технологии технического обслуживания и ремонта

1.8.1.5

Ошибки контроля, инспекции, испытания или настройки оборудования

1.8.1.6

Несогласованные действия в групповом взаимодействии при оперативном управлении энергоблоком (реакторной установкой)

1.8.1.7

Несогласованные действия в групповом взаимодействии при выполнении технического обслуживания и ремонта

1.8.2

Признак 2: Тип неправильных действий персонала

1.8.2.0

Прочие типы неправильные действий персонала

1.8.2.1

Случайная ошибка-промах

1.8.2.2

Ошибка по незнанию

1.8.2.3

Сознательно неправильное действие или мотивационная ошибка

1.8.3

Признак 3: Группа персонала АС, допустившего неправильные действия

1.8.3.0

Прочие группы персонала

1.8.3.1

Оперативный персонал

1.8.3.2

Ремонтный персонал

1.8.3.3

Персонал служб и лабораторий

1.8.3.4

Руководящий персонал

1.9

Недостаток в применяемости процедуры

1.9.1

Недостаточная надежность

1.9.2

Недостаточное соответствие условиям эксплуатации

1.9.3

Недостаточные функциональные качества

2

КОРЕННЫЕ ПРИЧИНЫ

2.0

Временно не определена

2.1

Недостатки конструирования (включая изменения)

2.2

Недостатки проектирования (включая изменения)

2.3

Недостатки изготовления

2.4

Недостатки сооружения

2.5

Недостатки монтажа

2.6

Недостатки наладки

2.7

Недостатки ремонта, выполняемого сторонними (по отношению к АС) организациями

2.8

Недостатки нормативно-технической и другой документации, выполняемой сторонними (по отношению к АС) организациями

2.9

Недостатки управления и организации эксплуатации АС:

2.9.1

Недостатки эксплуатационной технической документации (включая документацию на ТОиР):

2.9.1.1

отсутствие документации

2.9 1 2

отсутствие требований или неоднозначное определение требований

2.9.1.3

несвоевременное внесение изменений

2.9.2

Непринятие необходимых мер или несвоевременное их принятие:

2.9.2.1

по замене оборудования, исчерпавшего ресурс, обеспечению систем рабочими средами, запасными частями, узлами

2.9.2.2

по изменению конструкции оборудования, проектных решений и проектной документации, а также принятие мер без согласования с проектной, конструкторской организациями, изготовителем оборудования

2.9.2.3

по устранению выявленных недостатков

2.9.2.4

по соответствующему анализу технических решений, изменений проектных схем до выполнения работ по их реализации

2.9.3

Недостатки порядка допуска к работам (включая переключения, работы по устранению дефектов, техобслуживанию и контроля за проведением работ)

2.9.4

Недостатки техобслуживания, ремонта, выполняемых персоналом АС, включая контроль

2.9.5

Проблемы связи (технического характера или отсутствие связи)

2.9.6

Недостатки системы подготовки и поддержания квалификации персонала АС 2 :

2 - Коренные причины неправильных действий персонала классифицируются по каждому из двух первых признаков одновременно с признаком 3, перечисленными в п.2.9.6.

2.9.6.1

Признак 1: Психологические источники неправильных действий персонала

2.9.6.1.1

Неадекватная мотивация

2.9.6.1.2

Неадекватные профессионально важные личностные психологические качества (ПВЛК)

2.9.6.1.3

Неадекватные психофизиологические качества (скорость и точность реагирования)

2.9.6.1.4

Неадекватные характеристики мышления, памяти, внимания

2.9.6.1.5

Сниженное функциональное состояние

2.9.6.1.6

Недостатки профессиональной подготовки

2.9.6.2

Признак 2: Внешние условия и средства деятельности

2.9.6.2.1

Эргономические характеристики эксплуатационной документации

2.9.6.2.2

Эргономические характеристики условий труда:

2.9.6.2.2.1

режим труда и отдыха

2.9.6.2.2.2

организация рабочего места

2.9.6.2.2.3

эргономические недостатки технологии

2.9.6.2.3

Скрытые (невыявленные) эргономические ошибки проекта и монтажа на предшествующих этапах жизненного цикла АС

2.9.6.2.4

Конфликт или иная социально-психологическая ситуация, повлиявшая на функциональное состояние при выполнении неправильного действия:

2.9.6.2.4.1

в группе (коллективе)

2.9.6.2.4.2

в быту

2.9.6.2.5

Социальные условия

2.9.6.2.6

Социально-политическая ситуация

2.9.5.2 7

Организационные факторы:

2.9.6.2.7.1

организационная структура

2.9.6.2.7.2

контроль

2.9.6.2.7.3

связь

2.9.6.3

Признак 3: Группа персонала АС, допустившего неправильные действия

2.9.6.3.1

Оперативный персонал

2.9.6.3.2

Ремонтный персонал

2.9.6.3.3

Персонал служб и лабораторий

2.9.6.3.4

Руководящий персонал

2.10

Прочие коренные причины

ПРИЛОЖЕНИЕ К (СПРАВОЧНОЕ)
ПРИМЕРЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДОЛОГИИ АССЕТ И МЕТОДОВ ИНПО ПРИ АНАЛИЗЕ СОБЫТИЙ

Пример № 1 "Использование методологии АССЕТ, метода "Анализ заданий" и метода "Психологический анализ причин неправильных действий персонала" при расследовании "станционного" нарушения в работе АС

Название нарушения: Останов энергоблока действием аварийной защиты АЗ-1 по факту отключения одного из двух работающих ГЦН, вызванное ошибочными действиями оперативного персонала при производстве переключений

Тип энергоблока: ВВЭР-1000

1 ОПИСАНИЕ НАРУШЕНИЯ

1.1 Состояние энергоблока (АС) до нарушения

Электрическая мощность энергоблока № А составляла N э - 380 МВт, тепловая мощность N т=1400 МВт. В работе находились - главные циркуляционные насосы ГЦН-1, 3; турбопитательные насосы ТПН-1,2; ЦН-1-3. В режиме ожидания - 1-3 каналы систем безопасности (СБ), резервная дизельная электростанция РДЭС-1-3.

1.2 Описание последовательности отказов, ошибок персонала в ходе нарушения

На энергоблоке № А проводились операции по измерению теплогидравлических характеристик активной зоны реактора при работе разного количества ГЦН, в соответствии с требованиями специальной программы, по разрешенной эксплуатирующей организацией заявке.

В 08:40 получено разрешение дежурного диспетчера концерна "Росэнергоатом" на проведение теплогидравлических измерений (ТГИ).

В 11:45, согласно программе измерений, при мощности Nн = 45% N ном последовательно отключены ГЦН-4,2 (соответствующая им маслосистема YD 60 находится в работе). В работе остались ГЦН-1,3 с соответствующей им маслосистемой YD50.

В 11:47 начат подъем мощности до 50% N ном для выполнения измерений теплогидравлических характеристик при работе двух противоположных ГЦН.

Для исключения захолаживания масла на отключенных ГЦН-2,4, начальник смены реакторного цеха (НСРЦ) отдает распоряжение оператору реакторного отделения (ОРО) закрыть слив охлаждающей технической воды на маслоохладителе системы YD 60 впом.А315/2.

ОРО, направленный закрыть охлаждающую воду на маслоохладитель системы YD 60, ошибочно закрыл охлаждающую воду на маслоохладитель системы YD 50, находящейся в соседнем помещении А315/1.

В 11:52:00 при повышении температуры масла, до уставки срабатывания 46°С, ГЦН-1 отключился действием защиты.

В 11:52:02 по факту отключения одного ГЦН из двух работающих, сработала аварийная защита АЗ-1 реактора.

В 11:55:06 энергоблок № А отключен от сети.

Замечаний по действиям технологических защит и блокировок (ТЗиБ) и автоматики в переходном режиме не было.

Параметры энергоблока стабилизированы в "горячем состоянии".

В 15:45 начаты операции по выводу РУ на МКУ.

В 22:45 реакторная установка выведена на МКУ.

В 01:55 следующих суток турбогенератор ТГ включен в сеть.

1.3 Действия, предпринятые для выяснения причин отказов, ошибок персонала

1.3.1 Собраны объяснительные записки оперативного персонала, прослушаны записи оперативных переговоров. Произведен разбор нарушения с персоналом РЦ-А и БЩУ после окончания смены. Проведен анализ действий персонала, выявлены ошибки и нарушения должностных и производственных инструкций оперативным персоналом РЦ-А (ОРО и НСРЦ) (приложение № 8.1).

1.3.2 До окончания работы комиссии по расследованию нарушения в работе энергоблока № А, персонал РЦ-А (ОРО и НСРЦ) распоряжением главного инженера АС отстранены от работы.

1.3.3 Построен график изменения основных параметров энергоблока № А. Проанализированы распечатки. Проанализирована работа ТЗиБ и автоматики энергоблока в переходном процессе на соответствие ее проектным алгоритмам. Замечаний в работе ТЗиБ и автоматики блока не было (приложения № 8.2, 8.3).

1.3.4 Комиссией выполнен осмотр помещения А315/1 маслосистемы YD 50 и помещения А315/2 маслосистемы YD 60 на предмет соответствия установленным требованиям маркировки оборудования, освещения в помещениях. Замечаний не установлено (приложение № 8.4).

1.3.5 Рассмотрены материалы о прохождении подготовки на должность, материалы о прохождении обучения по поддержанию квалификации, результаты психофизиологического обследования персонала РЦ-А (НСРЦ, ОРО) допустившего нарушение в работе. Знания, полученные при подготовке на должность, результаты обучения по поддержанию квалификации и психофизиологическое состояние персонала соответствуют установленным требованиям (приложения № 8.5, 8.6).

1.3.6 Проведен анализ причин неправильных действий персонала, в соответствии с методикой РД ЭО 0131-98, с привлечением специалистов-психологов лаборатории психофизиологического обследования (ЛПФО) управления по работе с персоналом. В соответствии с кодами АСКОТ методики РД ЭО 0131-98 ошибочные действия ОРО классифицируются как "ошибка-промах", ошибочные действия НСРЦ классифицируются как "мотивационная ошибка" ("Рационализация" задачи) (приложение № 8.7).

1.3.7 Проведен анализ причин нарушения по методу "Анализ заданий" ( приложение Б "Методических указаний") и метода "Психологический анализ причин неправильных действий персонала" ( приложение Ж "Методических указаний").

1.4 Предшествующие аналогичные нарушения

Отключение ГЦН-2,4 YD 20 D 01, YD 40 D 01 вследствие несанкционированного закрытия пневмоарматуры YD 60 S 06,07. Останов реакторной установки действием АЗ вследствие неправильных действий ремонтного персонала ЦЦР.

2 ПОСЛЕДСТВИЯ НАРУШЕНИЯ

2.1 Нарушение пределов, условий безопасной эксплуатации: не было.

2.2 Выход радиоактивных веществ за установленные границы: не было.

2.3 Облучение лиц из персонала, населения: не было.

2.4 Загрязнение радиоактивными веществами систем (элементов), помещений и площадки АС, территории за пределами площадки АС: не было.

2.5 Время простоя энергоблока: 14 ч 03 мин.

2.6 Недовыработка электрической энергии: 4,2 млн.кВт · ч.

2.7 Повреждение оборудования: нет.

3 ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ

3.1 Перечень отказов, ошибок персонала в ходе нарушения

№ п/п

Время отказа, ошибки персонала

Событие (действие)

Характер события (отказ оборудования, ошибка персонала, недостаток процедур)

1

XXX

Отключение одного ГЦН из двух работающих, произошедшее при переключениях в системе охлаждающей воды

Ошибка персонала

3.2 Непосредственные причины отказов, ошибок персонала

3.2.1 Согласно словарю кодов ПНАЭ Г-12-005-97: п.5.1.8,1 "Неправильное выполнение технологических операций".

Оператор реакторного отделения, направленный закрыть слив охлаждающей воды на маслоохладителе системы YD 60, ошибочно закрыл слив охлаждающей воды на маслоохладителе системы YD 50.

Согласно методике РД ЭО 0131-98, неправильные действия ОРО-1 классифицируются как "ошибка-промах".

Согласно РД ЭО 0095-98: "Скрытый недостаток в подготовленности персонала",

3.3 Коренные причины отказов, ошибок персонала

3.3.1 Согласно словарю кодов ПНАЭ Г-12-005-97: п.5.2.9.6 "Недостатки подготовки персонала АС".

НСРЦ, в нарушение требований инструкции "Порядок ведения оперативных переговоров и выполнения оперативных переключений в технологических системах XXX АС", допустил производство работ без контролирующего лица, не проведя должного инструктажа по безопасности выполнения работ, не убедившись в правильности понимания задачи ОРО-1.

Согласно методике "Психологический анализ причин неправильных действий персонала", неправильное действие начальника смены РЦ-А классифицируется как "мотивационная ошибка" ("Рационализация" задачи). Начальник смены РЦ-А, считая выполнение данной операции несложной и безопасной (с учетом остановленных ГЦН-2,4 и однократного воздействия на одну единицу арматуры), допустил нарушение требований производственной инструкции при организации и производстве переключений.

Согласно "Методических указаний": "Недостаток системы подготовки и поддержания квалификации персонала"; "Недостаток контроля системы подготовки персонала".

4 ОЦЕНКА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

№ п/п

Время отказа, ошибки персонала

Отказ, ошибка персонала

Отклонение от регламента, требования инструкции

1

XXX

Отключение одного из двух работающих ГЦН, произошедшее при производстве переключений

Согласно п.8.1.1 (табл. 3.1.4) Р.1.ОУБ/03 отключение ГЦН является нарушением нормальной эксплуатации

В соответствии с разделом III -2.4.2 таблицы II , графы А1 "Руководства для пользователей ИНЕС" исходное событие "ожидаемое" и готовность функции безопасности "полная", а также потому, что нет причин (дополнительных факторов), чтобы изменить базовый уровень, данное событие оценено уровнем "0" по ИНЕС.

5 НЕДОСТАТКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ

5.1 В действиях персонала АС: не выявлено.

5.2 В работе систем (элементов) нормальной эксплуатации: не выявлено.

5.3 В работе систем (элементов) безопасности: не выявлено.

5.4 В работе систем (элементов) управления и контроля: не выявлено.

5.5 В техническом обслуживании и ремонте: не выявлено.

5.6 В эксплуатационной документации: не выявлено.

5.7 В организации эксплуатации: не выявлено.

6 КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРЫ

6.1 По ремонту систем (элементов): не требуется.

6.2 По замене систем (элементов): не требуется.

6.3 По эксплуатации систем (элементов): не требуется.

6.4 По конструированию систем (элементов): не требуется.

6.5 По проектированию систем (элементов): не требуется.

6.6 По изготовлению систем (элементов): не требуется.

6.7 По сооружению систем (элементов): не требуется.

6.8 По монтажу систем (элементов): не требуется,

6.9 По наладке систем (элементов): не требуется.

6.10 По нормативно-технической и эксплуатационной документации: не требуется.

6.11 По персоналу:

6.11.1 Разработать программу и провести дополнительное обучение НСРЦ, ОРО, допустившим нарушение, сроком на один месяц.

Отв: РЦ, ЦПП. Срок: май 2003 г.

6.11.2 Провести внеочередную проверку знаний НСРЦ, ОРО, допустившим нарушение, по "Основным правилам обеспечения эксплуатации атомных станций" ( РД ЭО 0348-02 ), должностным и производственным инструкциям, после окончания дополнительного обучения.

Отв: СЭ, РЦ-1. Срок: май 2003 г.

6.11.3 Ознакомить весь оперативный персонал XXX АС с отчетом по данному нарушению.

Отв: СЭ, РЦ-1,2; ТЦ-1,2; ЦТАИ; ЭЦ; ХЦ; ЦВТХ;

ЦПП; ОРБ; ЦТПК. Срок: апрель 2003 г.

6.11.4 Провести внеплановый инструктаж всему оперативному персоналу XXX АС по теме "Порядок производства переключений и ведения оперативных переговоров".

Отв:СЭ, РЦ-1,2; ТЦ-1,2; ЦТАИ; ЭЦ; ХЦ; ЦВТХ;

ОРБ; ЦТПК. Срок: апрель 2003 г.

6.11.5 Включить в курс занятий по поддержанию квалификации оперативного персонала тему "Взаимодействия оперативного персонала и передача информации".

Отв: ЦПП. Срок: июнь 2003 г.

6.11.6 Включить в объем занятий по поддержанию квалификации оперативного персонала проведение практических деловых игр с привлечением инструкторов психологов по оперативному взаимодействию персонала смены.

Отв: ЦПП. Срок: июнь 2003 г.

6.12 По процедуре выявления и устранения дефектов и повреждений систем (элементов), недостатков процедур, недостатков подготовки персонала:

6.12.1 Оборудовать помещение маслосистем ГЦН А315/1,2 на энергоблоках № А, Б сигнализацией открытия дверей с выводом информации на БЩУ.

Отв: ИТСО СФЗ. Срок: III квартал 2003 г.

6.12.2 Обеспечить "громкоговорящую связь" из помещений маслосистем ГЦН А315/1,2 на энергоблоках № А, Б с БЩУ.

Отв: СДТУ. Срок: III квартал 2003 г.

6.12.3 Изготовить дисциплинирующие и предупреждающие плакаты, по заявкам цехов, для установки их на ответственном оборудовании и в помещениях систем, важных для безопасности.

Отв: ЦХО. Срок: III квартал 2003 г.

7 ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛОЖЕНИЙ

7.1 Свидетельские записки оперативного персонала на 3 листах.

7.2 График изменения основных параметров энергоблока.

7.3 Техническая справка "Анализ работы ТЗиБ, автоматики, действий персонала".

7.4 Акт осмотра помещений маслосистем А315/1,2.

7.5 Справка о подготовке НСРЦ.

7.6 Справка о подготовке ОРО.

7.7 Справка по "Методике анализа причин неправильных действий персонала для специалистов-психологов при расследовании нарушений в работе АЭС" РД ЭО 0131-98.

7.8 Результаты анализа нарушения по методологии АССЕТ.

7.9 Результаты анализа нарушения по методу "Анализ заданий".

8 СОСТАВ КОМИССИИ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ

Председатель:

Главный инженер

Зам. председателя:

ЗГИСэ

Члены комиссии:

НРЦ

ЗНТЦ по эксплуатации

ЗН ЦТАИ по эксплуатации 1-2

СИЭ ОТИ

Ведущий инженер ОУБ

Ведущий инструктор ЦПП

Инструктор тренажера ЦПП

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8.8 К ОТЧЕТУ № ХХХ-П06-01-04-03 РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА НАРУШЕНИЯ ПО МЕТОДОЛОГИИ АССЕТ

МАГАТЭ

АНАЛИЗ НАРУШЕНИЯ

АССЕТ

РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА

Название нарушения

Останов энергоблока действием аварийной защиты АЗ-1 по факту отключения одного из двух работающих ГЦН, вызванное ошибочными действиями персонала

Дата нарушения

ХХХ

Страна

РОССИЯ

Название блока

ХХХ

Тип блока

ВВЭР-1000

СОДЕРЖАНИЕ

I Формуляр оценки нарушения ( TRF )

II Логическое дерево событий ( L ТО)

III Форма анализа коренных причин ( ERCAF )

IV План действий (АР)

Номер акта: ХХХ-П06-01-04-03

МЕЖДУНАРОДНАЯ ШКАЛА ЯДЕРНЫХ СОБЫТИИ (ИНЕС)

ФОРМУЛЯР ОЦЕНКИ СОБЫТИЯ

НАЗВАНИЕ НАРУШЕНИЯ

Останов энергоблока действием аварийной защиты АЗ-1 по факту отключения одного из двух работающих ГЦН, вызванное ошибочными действиями персонала при производстве переключений

ДАТА XXX

ОЦЕНКА

ДАТА оценки

ВНЕ шкалы

НИЖЕ

По шкале

Последствия для безопасности

Дегр. защиты

Х

пред

шкалы

0

1

2

3

4

5

6

7

Внутр. возд.

окон

*

ХХХ

*

Внешнее возд.

СТРАНА

РОССИЯ

НАЗВ. УСТАНОВКИ

XXX -А

ТИП РЕАКТОРА

ВВЭР-1000

АСПЕКТЫ, ВАЖНЫЕДЛЯОБЩЕСТВЕННОСТИ:

ДА

НЕТ

АВАРИЯ

ИНЦИДЕНТ

ОТКЛОНЕНИЕ

*

РАДИОАКТИВНЫЕ ВЫБРОСЫ ЗА ПРЕДЕЛЫ ПЛОЩАДКИ

*

РАДИОАКТИВНЫЕ ВЫБРОСЫ В ПРЕДЕЛАХ ПЛОЩАДКИ

*

РАДИОАКТИВНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕРСОНАЛА

*

ФИЗИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕРСОНАЛА

*

БЕЗОПАСНОСТЬ УСТАНОВКИ ПОД КОНТРОЛЕМ

*

НЕДОСТАТОК ОБНАРУЖЕН ВО ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОГРАММЫ

НАДЗОРА И ОБСЛУЖИВАНИЯ

*

ПРЕСС-РЕЛИЗ ВЫПУЩЕН (ЕСЛИ - "ДА": ПРИЛОЖИТЕ ЕГО)

*

Краткое описание нарушения:

Энергоблок № 1 находился в работе на мощности N э = 380 МВт. В режиме ожидания - 1-3 каналы систем безопасности На энергоблоке № А после ППР-2003 проводились операции измерения теплогидравлических характеристик активной зоны реактора при работе разного количества ГЦН в соответствии с требованиями программы ОЯБ-01-05/32, по разрешенной заявке. Согласно программе, ГЦН-2,4 остановлены. Для исключения захолаживания масла на отключенных ГЦН-2,4 начальник смены реакторного цеха (НСРЦ) отдаст распоряжение оператору реакторного отделения (ОРО) закрыть слив охлаждающей технической воды на маслоохладителе системы YD 60. Оператор ошибочно закрыл слив технической воды с маслоохладителя YD 50 (ГЦН-1,3), находящегося в работе. Защитой по повышению температуры масла в ГУП до уставки срабатывания отключился ГЦН-1. В 11:52 по факту отключения одного из двух работающих ГЦН при мощности более 5% от номинальной сработала АЗ РУ. Замечаний по действиям автоматики при отключении энергоблока не было. Отклонений от пределов и условий безопасной эксплуатации нет.

В соответствии с разделом III -2.4.2 таблицы II , графы А1 "Руководства для пользователей ИНЕС" исходное событие "ожидаемое" и готовность функции безопасности "полная", а также потому, что нет причин (дополнительных факторов) чтобы изменить базовый уровень, данное событие оценено уровнем "0".

ОТВЕТСТВЕННЫЙ ЗА ДАЛЬНЕЙШИЕ КОНТАКТЫ

Фамилия:

Адрес:

Телефон:

Факс:

Номер отчета: ХХХ-П06-01-04-03

МАГАТЭ

ЛОГИЧЕСКОЕ ДЕРЕВО СОБЫТИЙ (LТО)

ACCET

Название нарушения

Останов энергоблока действием аварийной защиты АЗ-1 по факту отключения одного из двух работающих ГЦН, вызванное ошибочными действиями персонала

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ СОБЫТИЙ

Не существенно для безопасности

ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ

ХАРАКТЕР СОБЫТИЙ

Срабатывание аварийной защиты реактора

Отключение одного из двух работающих ГЦН действием технологической защиты "повышение температуры масла в ГУП"

Ошибка персонала

ОРО ошибочно зашел в помещение А315/1 (вместо А315/2) и, не проверив соответствие маркировки арматуры полученному заданию, закрыл арматуру на сливе охлаждающей воды на маслоохладитель системы YD 50 работающих ГЦН-1,

Номер отчета: ХХХ-П06-01-04-03

МАГАТЭ

ФОРМА АНАЛИЗА ПРИЧИН СОБЫТИЯ ( ERCAF )

ACCET

Название нарушения

Останов энергоблока действием аварийной защиты АЗ-1 по факту отключения одного ГЦН из двух работающих, вызванное ошибочными действиями персонала

Уровень по ИНЕС 0

Дата XXX

Название события

ОРО ошибочно зашел в помещение А315/1 (вместо А315/2) и, не проверив соответствие маркировки арматуры полученному заданию, закрыл арматуру на сливе охлаждающей воды на маслоохладитель системы YD 50

Корректирующие меры станции:

Характер отказа

Ошибка персонала

Правильные

Полные

Выполненные

ПРЯМАЯ ПРИЧИНА: Почему произошло?

КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРЫ

Д

Н

Д

Н

Д

Н

Скрытая слабость элемента, который не выполнил требуемое действие.

Оператор реакторного отделения ошибочно закрыл слив охлаждающей воды с маслосистемы работающих ГЦН

I . 1 Разработать программу и провести дополнительное обучение НСРЦ-1, ОРО-1, допустившим нарушение, сроком на один месяц. 2 Провести внеочередную проверку знаний НСРЦ-1, ОРО-1, допустившим нарушение, по ОПЭ АС, должностным и производственным инструкциям, после окончания дополнительного обучения.

+

+

+

Фактор, способствовавший существованию скрытой слабости

Начальник смены РЦ-1 потер бдительность ослабил контроль, считая выполнение данной операции несложной и безопасной (с учетом остановленных ГЦН-2,4 однократного воздействия на одну единицу арматуры).

II Провести внеплановый инструктаж всему оперативному персоналу XXX АС по теме "Порядок производства переключений и ведения оперативных переговоров".

+

+

+

КОРЕННАЯ ПРИЧИНА: Почему не было предотвращено?

КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРЫ

Недостаток, не позволивший вовремя устранить скрытую слабость

НСРЦ, в нарушение требований инструкции "Порядок ведения оперативных переговоров и выполнения оперативных переключений в технологических системах XXX АС", допустил производство работ без контролирующего лица, не проведя должного инструктажа по безопасности выполнения работ, не убедившись в правильности понимания задачи ОРО.

III . 1 Включить в курс занятий по поддержанию квалификации оперативного персонала тему "Взаимодействия оперативного персонала и передача информации" 2 Включить в объем занятий по поддержанию квалификации оперативного персонала проведение практических деловых игр с привлечением инструкторов психологов по оперативному взаимодействию персонала смены.

+

+

+

Фактор, способствовавший существованию недостатка

Неадекватность политики руководства за: * наблюдением
* обратной связью?

Номер отчета: ХХХ-П06-01-04-03

МАГАТЭ

ПЛАН ДЕЙСТВИЙ ( AP )

ACCET

Название нарушения

Останов энергоблока действием аварийной защиты АЗ-1 по факту отключения одного ГЦН из двух работающих, вызванное ошибочными действиями персонала

1) По оборудованию:

- Оборудовать помещение маслосистем ГЦН А315/1,2 на энергоблоках № А, Б, сигнализацией открытия дверей с выводом информации на БЩУ.

Отв.: ИТСО СФЗ. Срок: III квартал 2003 г.

- Обеспечить "громкоговорящую связь" из помещений маслосистем ГЦН А315/1,2 на энергоблоках № А, Б с БЩУ.

Отв.: СДТУ. Срок: III квартал 2003 г.

- Изготовить дисциплинирующие и предупреждающие плакаты, по заявкам цехов, для установки их на ответственном оборудовании и в помещениях систем, важных для безопасности.

Отв.: ЦХО. Срок: III квартал 2003 г.

2) По персоналу:

- Разработать программу и провести дополнительное обучение НСРЦ. ОРО, допустившим нарушение, cроком на один месяц.

Отв.: РЦ, ЦПП. Срок: май 2003 г.

-Провести внеочередную проверку знаний НСРЦ, ОРО, допустившим нарушение, по РД ЭО 0348-02 , должностным и производственным инструкциям, после окончания дополнительного обучения.

Отв.: СЭ, РЦ-1. Срок: май 2003 г.

- Ознакомить весь оперативный персонал XXX АС с отчетом по данному нарушению.

Отв.: СЭ, РЦ-1,2, ТЦ-1,2, ЦТАИ, ЭЦ, ХЦ, ЦВТХ, ЦПП, ОРБ, ЦТПК. Срок: апрель 2003 г.

- Провести внеплановый инструктаж всему оперативному персоналу XXX АС по теме "Порядок производства переключений и ведения оперативных переговоров".

Отв.: СЭ, РЦ-1,2, ТЦ-1,2, ЦТАИ, ЭЦ, ХЦ, ЦВТХ, ОРБ, ЦТПК. Срок: апрель 2003 г.

- Включить в курс занятий по поддержанию квалификации оперативного персонала тему "Взаимодействия оперативного персонала и передача информации".

Отв.: ЦПП. Срок: июнь 2003 г.

- Включить в объем занятий по поддержанию квалификации оперативного персонала проведение практических деловых игр с привлечением инструкторов психологов по оперативному взаимодействию персонала смены.

Отв.: ЦПП. Срок: июнь 2003 г.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8.9 К ОТЧЕТУ № ХХХ-П06-01-04-03 РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА НАРУШЕНИЯ ПО МЕТОДУ "АНАЛИЗ ЗАДАНИЙ"

Сокращения: м/о - маслоохладитель; м/с - маслосистема.

Пример № 2 "Использование методологии АССЕТ, метода "Анализ изменений", метода "Анализ барьеров" при расследовании "цехового" нарушения в работе АС

Название нарушения: Хлопок газовоздушной смеси в венткоробе из-за неудовлетворительной вентиляции рабочего места при покраске, приведший к человеческим жертвам

Тип энергоблока: ВВЭР-1000

1 ОПИСАНИЕ НАРУШЕНИЯ

1.1 Состояние энергоблока (АС) до нарушения

(Приводятся данные по системе ТОиР, состоянию систем и оборудованию, готовности и работе ТЗиБ).

Энергоблок № А находился в режиме нормальной эксплуатации на номинальных параметрах. В бетонном коробе вытяжной вентиляции ГО завершались покрасочные работы персоналом подрядной организации. Система TL 70 предназначена для режима вентиляции гермообъема в условиях перегрузки ядерного топлива в реакторе и ремонта ЯППУ.

1.2 Описание последовательности событий в ходе нарушения

(В рамках раздела приводится собранная информация, отвечающая на вопросы расследования: ЧТО? КОГДА? ГДЕ? КТО? по методу "Анализ изменений").

1998 г.

Декабрь - по договору с АО "Мосэнергохимзащита" (МЭХЗ) проведены работы по нанесению антикоррозионного покрытия на внутренние поверхности венткороба системы TL 70 в помещении В по наряду цеха вентиляции и кондиционирования (ЦВК).

ХХ.ХХ.1999 г.

Оперативным персоналом ЦВК подготовлено рабочее место и осуществлен допуск работников МЭХЗ в помещение В по наряду ЦВК.

09:00 - начаты работы по нанесению антикоррозионного покрытия на внутренние поверхности венткороба системы TL 70 в помещении В по наряду ЦВК.

17:46-18:20 - оперативным персоналом смены после получения сообщения о взрыве в венткоробе системы TL 70 организована первая помощь пострадавшим и сохранение обстановки происшествия. Эвакуированы в медсанчасть работники МЭХЗ.

21:20 - эвакуированы в медсанчасть работники АС, принимавшие участие в спасении пострадавших МЭХЗ.

На следующие сутки подписан приказ АС № X о расследовании несчастного случая.

16-19 января 1999 г. подписаны: акт о расследовании группового несчастного случая и приказ Министра № X о расследовании группового несчастного случая.

1.3 Действия, предпринятые для выяснения причин отказов, неправильных действий персонала

(Указывается о проведенном анализе собранной документации, проверкам оборудования, полученных разъяснений персонала).

Этапы анализа причин и следствий по методу "Диаграмма события и причинных факторов" позволят разработать "План-график оперативно-следственных действий":

1 Какие системы или средства управления (барьеры) должны были предотвратить аномальное событие?

2 Какой барьер (барьеры) уменьшил тяжесть аномального события?

3 Определить, как работа выполнялась на самом деле.

4 Установить проблемы при учете человеческого фактора, противоречия в процедурах, обучении и т.д.

5 Получить объяснительные записки от персонала, участвующего в нарушении.

6 Получить необходимую вспомогательную информацию:

- соответствующую инструкцию (инструкции);

- чертежи, структурные схемы систем, схемы трубопроводов и оборудования и т.д.;

- определить ключевые пункты.

7 Решить, какую информацию необходимо записывать и как ее записывать. При желании можно проверить каждый шаг и используемые средства управления и контроля в случае их наличия. Противоречия и проблемы могут быть отмечены на полях или в месте, выделенном для замечаний, против данного пункта.

8 Выбрать круг экспертов.

Проверки, проведенные после нарушения, заключались в следующем:

а) проверена проектная документация на венткороб;

b ) проверена организация допуска на рабочее место в рамках нарядно-допускной системы;

с) проверена организация безопасного производства работ подрядчиком.

Результаты анализа позволяют сделать вывод:

групповой несчастный случай явился следствием неудовлетворительной организации работ руководством подрядной организации.

1.4 Предшествующие аналогичные нарушения

(Приводятся сведения не обязательно на данном конкретном оборудовании или в работе этого персонала, а и обобщенные данные по характеру нарушений в целом по АЭС, обусловленные отказом аналогичных систем (элементов), аналогичных неправильных действиях персонала с указанием даты нарушения и номера отчета).

Аналогичный несчастный случай имел место в подрядной организации в период среднего ремонта в 19ХХ г, на спецкорпусе.

2 ПОСЛЕДСТВИЯ НАРУШЕНИЯ

2.1 Повреждение оборудования.

(Приводятся наименование и основные данные (тип, марка, зав. №) повредившегося (отказавшего, ложно сработавшего) оборудования; дата изготовления и ввода в эксплуатацию, завод изготовитель; место и описание характера повреждения оборудования. Дата его последнего технического обслуживания и вид его, как всего агрегата, так и повредившегося узла; время восстановления исправного состояния, сумма материальных издержек на восстановление работоспособности).

Бетонный венткороб В (вход через С) расположен в осях 17-20 в рядах Г1-Г2 вспомогательного корпуса и состоит из трех каналов на отм.3.0 м, 4.55 м и 6.1 м.

Программа производства работ на покраску венткороба отсутствует.

Стены, днище и перекрытие венткороба покрыты слоем сажи после объемного взрыва аэрозольной смеси от компонентов антикоррозионного покрытия.

Разбит светильник 220 В, и выдернут провод из патрона.

Для освещения рабочего места применялись две гирлянды на 12 В и 220 В, смонтированные работниками МЭХЗ.

Не было наряда на выполнение работы повышенной опасности (наряд № Х/МХЭЗ появился в процессе работы комиссии по расследованию).

Аналогичное происшествие с работниками МЭХЗ во время среднего ремонта в 19ХХ г. на строящемся энергоблоке № В при покраске помещения X .

Погибли работники МЭХЗ.

Получил ожоги второй степени и отравился токсичными продуктами горения Работник МЭХЗ изолировщик-пленочник.

Отравились токсичными продуктами горения работники АС.

Договор с АО "Мосэнергохимзащита" от XX . XX . 1998 № X просрочен, удержание неустойки в размере 0,1% не произведено.

2.2 Травмирование персонала.

Трое работников МЭХЗ скончались. Один работник МЭХЗ, три работника ЦВК и РЦ получили тяжелые отравления при использовании изолирующих противогазов ИП-4М.

3 ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ (НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И КОРЕННЫЕ)

3.1 Перечень отказов, неправильных действий персонала в ходе нарушения (по основному "дереву событий" раздела 1.2)

Метод "Анализа изменений" не дает ответа о наличии барьеров и какие барьеры нарушены (оказались "слабыми").

Вопросы для определения нарушенных барьеров по методу "Анализ барьеров" позволяют сформулировать аномальное(ые) событие(я).

№ п/п

Дата, время отказа, ошибки персонала

События (действия):
ненадлежащее функционирование персонала, оборудования или документа, выявленные расследованием, изложенные в хронологической последовательности до возникновения нарушения, во время ликвидации нарушения и после стабилизации параметров

Характер события по методологии АССЕТ (недостаток либо персонала, либо процедуры, либо оборудования)

1

XXX 08:00

Низкая организация пожароопасных и работ повышенной опасности по покраске венткороба

Недостаток руководства АО МЭХЗ

2

XXX 17:46

Пострадавший персонал АО МЭХЗ

Недостаток изолировщиков-пленочников АО МЭХЗ

3

XXX 21:20

Пострадавшие персонал АС

Недостаток персонала АС

3.2 Непосредственные причины

(Неправильные действия персонала; вибрация оборудования, изменение сопротивления изоляции, коррозия, эрозия и т.п. (при неопределении считать недостатком персонала.

В рамках раздела дается ответ на вопрос КАК? по методу "Анализ изменений". По методу "Диаграмма события и причинных факторов" и "Анализ дерева отказов" категории причинных факторов событий, их типы и функции позволяют иметь полный спектр непосредственных причин аномальных событий, связанных с ПЕРСОНАЛОМ и ОБОРУДОВАНИЕМ, и дает представление о причинах событий "Недостаток процедуры").

Событие 1: АО "Мосэнергохимзащита" не подготовило по договору необходимые ресурсы персонала, оборудования и документации:

- нет программы производства работ;

- ППБ-АС-95 не соответствует ППБ-01-93* в части организации пожароопасных работ по нарядам-допускам с выполнением необходимого допуска работниками пожарной охраны ПЧ-8;

- не выданы наряды-допуски на выполнение пожароопасной и повышенной опасности работы;

- работники не обучены, проверка знаний не организована;

- не приобретено вентиляционное оборудование для вентиляции замкнутого объема короба;

- не приобретены осветительные гирлянды во взрывозащищенном исполнении;

- персонал не обеспечен индивидуальными газоанализаторами, специальными средствами защиты коллективной и индивидуальной защиты.

(Классификация непосредственной причины с указанием № и расшифровки по классификатору).

Событие 2: Нарушение профессиональных требований по безопасному производству работ, изложенных в СНиП III-4-80*, ГОСТ 12.3.016-87, ГОСТ 12.3.035-84 и инструкциях по охране труда, включая превышение рабочего времени, разрешенного в ЗКД-7,15ч.

(Классификация непосредственной причины с указанием № и расшифровки по классификатору).

Событие 3: Неумение пользоваться противогазом ИП-4М (отсутствовал необходимый вдох при надевании).

(Классификация непосредственной причины с указанием № и расшифровки по классификатору).

Код 1.8.1. Неправильное выполнение технологических операций.

3.3 Коренные причины

(Ошибки в руководстве АС при подготовке персонала, в системе ТОиР систем и оборудования, в разработке документации (при не определении считать недостатком персонала.

По методу "Диаграмма события и причинных факторов" и "Анализ дерева отказов" категории причинных факторов событий, их типы и функции позволяют иметь полный спектр коренных причин аномальных событий, связанных с ПЕРСОНАЛОМ и ОБОРУДОВАНИЕМ, и дает представление о причинах событий "Недостаток процедуры"),

Событие 1: Брак МЭХЗ. Лицензия МЭХЗ на выполнение работ на АС выдана без достаточной проверки наличия необходимого персонала, оборудования и документации.

(Классификация коренной причины с указанием № и расшифровки по Приложению И "Методических указаний").

Код 5.2.7. Недостатки ремонта, выполняемого сторонними организациями.

Событие 2; Отсутствие какой-либо работы с персоналом МЭХЗ и восстановление в должности мастера N после случая взрыва на строящемся энергоблоке № В в 19ХХ г.

(Классификация коренной причины с указанием № и расшифровки по Приложению И "Методических указаний").

Код 5.2.7. Недостатки ремонта, выполняемого сторонними организациями.

Событие 3: Отсутствие в УТП учета поголовной отработки навыков персонала пользоваться СИЗ и средствами пожаротушения, оказания первой помощи пострадавшим при несчастных случаях.

(Классификация коренной причины с указанием Приложению И "Методических указаний").

Код 5.2.9.6. Недостатки подготовки персонала АС.

4 ОЦЕНКА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

№ п/п

Время отказа, ошибки персонала

Отказ, ошибка персонала

Отклонение от регламента, требований инструкции

1

XXX 08:00

Низкая организация пожароопасных и работ повышенной опасности по покраске венткороба

СНиП III-4-87*

2

XXX 17:46

Пострадавший персонал АО МЭХЗ

ГОСТ 12.3.016-87

3

XXX 21:20

Пострадавший персонал АС

РД 34.03.201-97

4.1 Важность для безопасности событии в ходе нарушения (Излагается оценка важности последствий нарушения для безопасности персонала, населения, окружающей среды, как в данном случае, так и в случае возможного иного хода нарушения.

Оценить потенциальное (по возможным последствиям при наложении других событий) влияние на безопасность и фактическое (по фактическим последствиям) влияние на безопасность входящих в состав нарушения событий с использованием критериев опасности:

а) отдельных событий с использованием критериев опасности:

- для населения, отдельных лиц из населения;

- для персонала АС;

- радиоактивных выбросов, сбросов;

- повреждения активной зоны;

- потери функций безопасности, средств защиты;

- потери работоспособности, простоя энергоблока АС;

б) комбинации входящих в состав нарушения событий).

Имеет значение с точки зрения низкой культуры пожарной безопасности персонала при выполнении пожароопасных работ на АС.

5 НЕДОСТАТКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ

(Приводятся недостатки вне основного дерева событий по п. 1.2 отчета).

5.1В действиях персонала.

5.1.1. Проект А-69071/1. Антикоррозионное покрытие в период среднего ремонта не было выполнено.

5.2 В работе РЗА, КИПиА, ТЗБ, СРК, СДТУ.

5.2.1 Периодический автоматический/ручной анализ воздуха не был предусмотрен, а в проекте отсутствует.

6 КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРЫ

(Мероприятия по восстановлению фактически повредившегося оборудования и по повышению надежности работы оборудования, количество которых соответствует количеству непосредственных и коренных причин с указанием ответственных исполнителей и срока).

6.1 По ремонту систем (элементов)

6.1.1 Закончить покрасочные работы в венткоробе TL 70.

Отв. ЦВК. Срок - XXX

6.2 По монтажу систем (элементов)

6.2.1 Организовать проверку устранения недоделок АЭС.

Отв. УКС. Срок - XXX

6.3 По нормативной и эксплуатационной документации

6.3.1 Подготовить приказ по АС о недопустимости выполнения строительно-монтажных ремонтных работ как своими силами, так и с привлечением подрядных ор ганизаций, без проекта производства работ и визы СКИ при первичном допуске на работу.

Отв СКИ. Срок - XXX

6.3.2 Разработать формы нарядов-допусков на выполнение пожароопасных и повышенной опасности работ с указанием формы первичного допуска со стороны ПЧ-8 ОРБ и СКИ.

Отв. СКИ. Срок - XXX

6.3.3 Внести в должностные инструкции табельщиков подразделении обязанность контроля продолжительности рабочего дня работников подрядных организаций, включая ЗКД.

Отв. ОК. Срок - XXX

6.4 По персонала

6.4.1 Организовать учебу кураторов энергоблока № С по организации приемки строительно-монтажных работ.

Отв. УКС. Срок - XXX

6.4.2 Обеспечить персонал недостающими индивидуальными газоанализаторами, специальными средствами коллективной и индивидуальной защиты по заявкам подразделений.

Отв. ОМТС. Срок - XXX

6.4.3 Разработать поименный график обучения персонала всех подразделений АЭС навыкам пользоваться СИЗ и средствами пожаротушения, оказания первой помощи пострадавшим при несчастных случаях.

Отв. УТП. Срок - XXX

6.4.4 В положении о программах индивидуальной подготовки вновь принятого персонала предусмотреть раздел/время для его обучения навыкам пользоваться СИЗ и средствами пожаротушения, оказания первой помощи пострадавшим при несчастных случаях.

Отв. УТП. Срок - XXX

6.5 По процедурам выявления и устранения дефектов и повреждений систем (элементов), недостатков процедур, недостатков подготовки персонала.

6.5.1 Направить ВМТО Госатомнадзора России запрос об отзыве лицензии у АО МЭХЗ на работу на АС.

Отв. СКИ. Срок - XXX

7 ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛОЖЕНИЙ

(Объяснительные записки персонала, выписки из оперативных журналов, диаграммы, фотографии, распечатки ИВС, протоколы и акты испытаний, ремонта; результаты исследований, акты вскрытия (разборки) поврежденного оборудования, проектная документация, стенограммы переговоров, справка о материальном ущербе вследствие нарушения и др.), подтверждающих выводы комиссии).

7.1 Объяснительные записки персонала.

7.2 Акт осмотра места происшествия.

7.3 Проектные данные на венткороб.

7.4 АктыСМР-ХХ.

7.5 Копия договора с АО МЭХЗ.

7.6 Копии НД по ОТ и ПБ.

7.7 Наряды-допуски.

7.8 Инструкции по ОТ и ПБ.

7.9 Медицинские заключения на пострадавших.

7.10 Сообщения о нарушении.

7.11 Приказы об организации расследования.

8 СОСТАВ КОМИССИИ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ

Председатель комиссии:

Начальник РЦ

Члены комиссии:

ЗНРЦ

НВХЛ

СИЭАЭС

Пример № 3 "Использование метода "Диаграмма события и причинных факторов" при расследовании и анализе причин "цехового" нарушения в работе АС

Название нарушения: Снижение нагрузки энергоблока № А на величину 18 % от уровня мощности, непосредственно ей предшествовавшего, из-за отключения циркуляционного насоса, вызванного ложным действием блокировки "повышение температуры направляющего подшипника электродвигателя более 80°С"

Тип энергоблока: ВВЭР-1000 (В-320)

1 ОПИСАНИЕ НАРУШЕНИЯ

1.1 Состояние энергоблока, оборудования до нарушения

Мощность энергоблока № А составляла: N э , = 1030 МВт, N т = 3000 МВт.

В работе находились главные циркуляционные насосы ГЦН-1-4; турбогенератор ТГ-2, турбопитательные насосы ТПН-1,2; циркуляционные насосы ЦН-1-3. В режиме ожидания находились: 1-3 каналы СБ, РДЭС-1-3.

1.2 Описание последовательности отказов, ошибок персонала в ходе нарушения

10:01 отключился циркуляционный насос V С10 D 01 по блокировке V С01В02 "Повышение температуры направляющих подшипников электродвигателя свыше 80°С. "

10:01 сработала технологическая защита ТГ-2 SAF 32 "Отключение одного из трех циркуляционных насосов".

10:02 мощность ТГ-2 действием автоматики снизилась до 840 МВт.

13:32 после устранения причин ложного срабатывания блокировки VC 01 B 02 циркуляционный насос VC 10 D 01 включен в работу.

16:00 мощность ТГ-2 восстановлена.

1.3 Действия, предпринятые для выяснения причин отказов, ошибок персонала

1.3.1 Проведен разбор действий и собраны объяснительные записки оперативного персонала. Замечаний по работе оперативного персонала нет (приложение № 1).

Построены графики изменения основных параметров энергоблока. Проанализированы распечатки. Проанализирована работа автоматики в переходном режиме работы энергоблока и соответствие ее проектным алгоритмам. Замечаний в работе автоматики энергоблока не было (приложения № 2, 3, 4, 5).

1.3.2 Осмотрены и проверены приборы, контролирующие температуру нижнего и верхнего направляющих подшипников электродвигателя 2 V С 10 D 01:

а) регистрирующий прибор поз. VС10Т07Р1 имеет показания около 43єС (приложение № 6 "Фрагмент диаграммной ленты");

б) показывающие приборы типа ТКП-160 поз. V С004В1 и V С005В1, формирующие сигнал отключения ЦН-1, имеют показания около 43єС.

Проверка работоспособности приборов, сопротивления изоляции, качества пайки штепсельных разъемов и срабатывания уставок блокировок замечаний не выявила (приложения № 7, 8).

1.3.3 Из шкафа УКТС HS 168 место 9 изъят блок БПН-1, принимающий сигнал от датчиков VC 004 B 01, VC 005 B 01 и установлен на испытательный стенд для детальной диагностики.

На место изъятого БПН-1 Н S 168/9 установлен заведомо исправный блок.

После проверки на стенде дефектов в блоке БПН-1 не обнаружено (приложение № 9)

1.3.4 Произведена проверка сопротивления изоляции цепи А69 блокировки отключения V С10 D 01.

Обнаружен пробой изоляции между лепестками выводов под пайку клемм Х Tb 9 (ЕА W 3) и ХТ b 10 (А69) с тыльной стороны клеммного ряда 35 кроссового шкафа Н S 170.

Произведена чистка изоляции между лепестками выводов под пайку клемм ХТ b 9 (ЕА W 3) и ХТ b 10 (А69) клеммного ряда 35 кроссового шкафа Н S 170 (приложение № 10)

1.3.5 Проанализирована производственно-техническая документация (ПТД) на предмет соответствия условий эксплуатации отказавшего оборудования требованиям на его эксплуатацию, своевременности проведения ТО, остаточного ресурса эксплуатации. Замечаний по выполнению требований действующих ПТД не выявлено (приложение № 11).

1.3.6 Проведен анализ причин нарушения по методу "Диаграмма события и причинных факторов".

1.4 Предшествующие аналогичные нарушения

1) 05.06.98 отключение V С10 D 01 из-за отказа датчика ТКП-160 позиции VС007В01 (отчет № XXX от 09.06.98);

2) 24.07.2000 отключение V С10 D 01 из-за раннего срабатывания датчика ТКП-160 при температуре, близкой к уставке (отчет № XXX от 05.08.2000).

2 ПОСЛЕДСТВИЯ НАРУШЕНИЯ

2.1 Облучение персонала не было.

2.2 Загрязнение радиоактивными веществами систем (элементов), помещений и площадки АС, территории за пределами площадки АС: Сброс (выброс) вредных веществ в окружающую среду (площадь поверхности, уровень и вид загрязнения) не было.

2.3 Простоя энергоблока не было.

2.4 Недовыработка электрической энергии: 0,95 млн.кВт-ч.

2.5 Повреждения оборудования не было.

2.6 Травмирования персонала не было.

3 ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ

3.1 Перечень отказов, неправильных действий персонала в ходе нарушения

№ п/п

Время отказа, неправильных действий персонала

Событие (действие)

Характер события (оборудование, процедура, персонал).

1

10:01:03

Ложное срабатывание блокировки VС01В02 отключения V С10 D 01 по температуре направляющих подшипников электродвигателя выше 80°С

Отказ оборудования

3.2 Непосредственные причины отказов, ошибок персонала

Согласно словарю кодов: 5.1.2.6 "Нарушение изоляции".

Пробой изоляции в кроссовом шкафу Н S 170 между лепестками выводов под пайку клемм ХТ b 9 (ЕА W 3) и ХТ b 10 (А69) с тыльной стороны клеммного ряда № 35.

3.3 Коренные причины отказов, ошибок персонала

3.3.1 Согласно словарю кодов: 5.2.2 "Недостатки проектирования (включая изменения)". Блокировки отключения циркуляционных насосов выполнены по схеме "один из двух". Не разработан проект реконструкции БНС по техническому заданию № ХХХ;

3.3.2 Согласно словарю кодов: 5.2.9.1.2 "Недостатки эксплуатационной технической документации: отсутствие требований или неоднозначное определений требований".

4 ОЦЕНКА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

Отключение циркуляционного насоса не оказывает влияния на безопасность АС. Системе циркуляционного водоснабжения относится к системе нормальной эксплуатации. Разгрузка энергоблока осуществляется автоматически. В случае отказа автоматики инструкция И.2.ТЦ-1/20 (п.1.17) требует от оперативного персонала взять управление на себя.

5 НЕДОСТАТКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ

5.1 В действиях персонала АС: не выявлено.

5.2 В работе систем (элементов) нормальной эксплуатации: не выявлено.

5.3 В работе систем (элементов) безопасности: не выявлено.

5.4 В работе систем (элементов) управления и контроля: не выявлено.

5.5 В техническом обслуживании и ремонте: не выявлено.

5.6 В эксплуатационной документации: не выявлено.

5.7 В организации эксплуатации: не выявлено.

6 КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРЫ

6.1 По ремонта систем (элементов):

6.1.1 Произвести чистку изоляции между лепестками выводов под пайку клемм ХТ b 9 (ЕА W 3) и ХТ b 10 (А69) с тыльной стороны клеммного ряда 35 кроссового шкафа Н S 170.

Отв.: ЦТАИ Срок: XXX

6.2 По замены систем (элементов):

Произвести замену кроссовых плат в кроссовых шкафах УКТС турбинного отделения энергоблока № А.

Отв.: ЦТАИ Срок: XXX

6.3 По эксплуатации систем (элементов): не требуется.

6.4 По конструированию систем (элементов):

6.4.1 Принять решение об исключении блокировок отключения циркуляционных насосов по температуре направляющих подшипников более 80°С и переводе их электрических цепей на сигнал.

Отв.: ИТС, ТЦ Срок: XXX

6.5 По проектированию систем (элементов):

6.5.1 Ускорить разработку проекта реконструкции БНС по ТЗ № X .

Отв.: УКС Срок: XXX

6.6 По изготовлению систем (элементов): не требуется.

6.7 По сооружению систем (элементов): не требуется.

6.8 По монтажу систем (элементов): не требуется.

6.9 По наладке систем (элементов): не требуется.

6.10 По нормативно-технической и эксплуатационной документации:

6.10.1 Дополнить "Регламенты ТО и ремонта базовых и кроссовых шкафов УКТС" операцией проверки состояния выводов под пайку и чистку тыльной стороны клеммных рядов.

Отв.: ЦТАИ Срок: XXX

6.11 По персоналу: не требуется.

6.12 По процедуре выявления и устранения дефектов и повреждении систем (элементов), недостатков процедур, недостатков подготовки персонала: не требуется.

7 ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛОЖЕНИЙ

1) Объяснительные записки оперативного персонала (6 объяснительных).

2) Распечатки дискретных и аналоговых параметров УВС.

3) Графики изменения основных параметров энергоблока № А.

4) Справка о работе персонала и автоматики в переходном режиме разгрузки энергоблока № А.

5) Справка о техническом состоянии насоса V С10 D 01 перед возникновением нарушения в работе энергоблока № А.

6) Фрагмент диаграммной ленты регистрирующего прибора поз. VC 10 T 07 P 1.

7) Техническая справка о проверке работоспособности приборов, сопротивления изоляции, качества пайки штепсельных разъемов и срабатывания уставок блокировок VС10 D 01.

8) Справка о последней калибровке ТО приборов типа ТКПсг-160.

9) Справка о стендовой проверке блока БПН-1.

10) Техническая справка о проверке цепи А69, формирующей сигнал блокировки отключения V С10 D 01.

11) Справка о техническом состоянии и продлении срока службы кроссового шкафа Н S 170.

12) Результаты анализа нарушения по методу "Диаграмма события и причинных факторов".

8 СОСТАВ КОМИССИИ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ

Председатель: ЗГИэ

Зам. председателя: ЗНЦТАИ

Члены комиссии: ЗНТЦ-1

Ведущий инженер ОУБ

ПРИЛОЖЕНИЕ № 12 К ОТЧЕТУ № ХХХ-Ц16-004-01-04/ЦТАИ АНАЛИЗ НАРУШЕНИЯ ПО МЕТОДУ "ДИАГРАММА СОБЫТИЯ И ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ"

1) Схема причин и следствий

3) Рабочий журнал причинных факторов

3.1 Процедура - передача или обмен информацией в письменной форме.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

1

Тип документа

I

II

III

I V

2

Функция документа

I

II

III

IV

Постоянная инструкция

1

Нормальная эксплуатация

2

Временная инструкция

Нарушение режима нормальной эксплуатации Аварийная ситуация

Заявка на техническое обслуживание

Плановое ремонтное и техническое обслуживание

Инструкция поставщика

Проверка состояния и функциональные испытания

Приказы и памятки о работе в ночную смену

Градуировка

Чертежи

Контроль за излучением и загрязнением

Поясняющие маркировка и журналы

Химический контроль

Другие (указать)

Модификация

Другие (указать)

Почему письменные инструкции были причиной события?

3

Метод представления

I

II

III

IV

Неправильная последовательность шагов или информации в инструкции

Недостатки формата

Недостатки представления инструкций

Недостатки представления информации

1

Неправильные ссылки

Неточные или сложные формулировки или язык документа

Плохо различимый текст

Несоответствующее подчеркивание шагов или информации

Недостатки вспомогательного материала (схемы, и т.д.)

Неправильная координация при осуществлении изменений

Изменения инструкций не очевидны для пользователя

4

Содержание

I

II

III

IV

Недостаточная информация для поиска, требуемого документа

Технические неточности

Пропуск необходимой информации

1

Неадекватное снабжение средствами документации

Неправильная координация при осуществлении изменений

Не предназначен для опытного пользователя (чрезмерно детальный)

Не предназначен для менее опытных пользователей

Слишком общая информация (не связана с конкретным оборудованием)

Другие (указать)

3.2 Проектная конфигурация и анализ - проектная схема систем или подсистем, необходимых для обеспечения эксплуатации энергоблока и его ремонтного и технического обслуживания.

Укажите: в графе I - "Да" - повлияло на событие. Если не повлияло на событие, то не ставьте ничего;

в графе II - "1", если этот фактор главный;

в графе III - "2", если этот фактор второстепенный;

в графе IV - "3", если этот фактор возможный.

Почему проектирование и анализ конфигурации (состояния схемы) систем энергоблока были причиной события?

1

Изменение конфигурации и проекта

I

II

III

IV

Проектные изменения своевременно не осуществлены

1

Проектные изменения не учитывали существующую конфигурацию систем

Проектные изменения неправильно скоординированы при их осуществлении

В результате проектных изменений не решена первоначальная проблема

В первоначальном проекте не учтена доступность энергоблока и его систем

В первоначальном проекте или в проектных изменениях не учтена возможность обслуживания (ремонтное и техническое обслуживание и испытания)

Оборудование не предназначено для эксплуатационных, сейсмических условий или условий окружающей среды (например, температура, влажность, химическая стойкость, циклические напряжения и другие)

2

Анализ проекта

I

II

III

IV

Неправильное применение или истолкование начальных данных проекта (конструкторские нормы и стандарты, регулирующие требования, лицензионные обязательства, проектные основы, проектные критерии)

Недостаточная независимая проверка

Недостаточная проверка безопасности

Недостаточная оценка видов и последствий отказов

1

Недостатки анализа (расчеты: на прочность, гидравлический, тепловой, электрический и др.)

Проектные изменения подготовлены с учетом неточной или неполной документации (чертежи, информация поставщика и другая)

Проблема конфигурации систем и компонентов (реально существующая и по документации)

Не учтен опыт эксплуатации оборудования, (записи по ремонтному и техническому обслуживанию оборудования)

Недостаточные испытания после модификации, предусмотренных при конструировании

Неполная или неправильная последовательность осуществления многочисленных проектных изменений

Плохая эргономика (учет человеческого фактора)

Неправильный выбор компонентов

Неверные эксплуатационные параметры или параметры окружающей среды

Неправильный выбор материалов

Непредусмотренное взаимодействие систем или компонентов

Недостатки функционального проектирования систем и компонентов (логика, оснастка, применение и т.д.)

Неправильно установлены опоры

Недостаточный учет начальных данных о месте монтажа в проектных изменениях для повышения возможности эксплуатирования, надежности в эксплуатации, конструктивности и пригодности к испытаниям

Неразрешенная или непроверенная модификация

Другие

Пример № 4 "Использование методологии АССЕТ, метода "Анализ заданий", метода "Анализа барьеров" и метода "Психологический анализ причин неправильных действий персонала" при расследовании "цехового" нарушения в работе АС

Название нарушения: Падение крышки контейнера для твердых высокоактивных отходов при проведении работ по перемещению контейнера, приведшее к травмированию работника реакторного цеха

Тип энергоблока: РБМК-1000

1 ОПИСАНИЕ НАРУШЕНИЯ

1.1 Состояние энергоблока (АС) до нарушения

Энергоблок № X работал на номинальной мощности. Защиты и блокировки введены в соответствии с "Технологическим регламентом…".

1.2 Описание последовательности событий в ходе нарушения

В 08:15 старший мастер реакторного цеха (РЦ) выдал задание мастеру РЦ на проведение транспортно-технологических операций (ТТО) по замене контейнеров для твердых высокоактивных отходов, принадлежащих цеху дезактивации (ЦД).

Работа заключалась в перемещении с помощью мостового крана (грузоподъемность 50 т) из транспортного коридора порожнего контейнера № 4, доставленного туда на специальном автомобиле, и установке его в помещении ГЦН рядом с рельсовой тележкой, на которой находился заполненный контейнер с твердыми высокоактивными отходами. Далее - перемещение заполненного контейнера в транспортный коридор и установка его на специальный автомобиль, а ранее поднятого из транспортного коридора порожнего контейнера - на рельсовую тележку в помещении ГЦН. Ручное перемещение тележки с порожним контейнером из помещения ГЦН в соседнее помещение и далее через проем в помещение измельчения длинномеров для заполнения.

В 08:30 мастер РЦ произвел распределение обязанностей и расстановку персонала, поручив выполнение обязанностей стропальщика, в том числе установку контейнера № 4 с помощью крана на рельсовую тележку слесарю по ремонту реакторно-турбинного оборудования (слесарь РТО) 5 разряда (слесарь А), а закатку вручную тележки в соседнее помещение после установки на нее контейнера - двум слесарям РТО 4 разряда (слесари В и С). Эти два слесаря В и С должны были подойти в помещение ГЦН примерно к 09:15.

Далее мастер РЦ удостоверился в работоспособном состоянии крана по записям в "Вахтенном журнале крана" и записал в нем задание на производство ТТО с контейнерами.

После этого мастер РЦ проверил в соответствии с "Инструкцией по содержанию стропов в процессе эксплуатации":

- техническое состояние двухпетлевых стропов №1, 2, используемых для погрузки контейнеров. Замечаний к техническому состоянию стропов не было, о чем была сделана запись в "Журнале учета и осмотра съемно-грузозахватных прис пособлений";

- наличие схемы строповки, находящейся в помещениях, где проводились работы;

- удостоверение стропальщика, наличие у него отличительной нарукавной повязки;

Далее мастер РЦ в соответствии с действующими эксплуатационными и должностными инструкциями провел членам бригады РЦ и крановщику инструктаж по безопасному выполнению работы с записью об этом в "Журнале сменных заданий". После этого он убыл по служебной необходимости с места проведения ТТО с контейнерами.

К 08:50 порожний контейнер находился в помещении ГЦН.

В период времени 09:00÷09:15 стропальщик выполнил строповку контейнера № 4 с помощью двух двухпетлевых стропов №1, 2 длиной 3 м и диаметром 22 мм за имеющиеся на корпусе контейнера цапфы. Затем, убедившись, что в помещении ГЦН нет посторонних лиц, он приблизительно в 09:10 приступил к подъему контейнера.

В это время в помещение ГЦН вошли два слесаря В и С, которые должны были выполнять транспортировку тележки с контейнером в соседнее помещение. Войдя в помещение ГЦН, они оказались в зоне действия работающего мостового крана и, не обращая внимания на выполнение ТТО с контейнером, продолжали движение в сторону контейнера. Стропальщик (слесарь А), увидев вошедших, не успел их предупредить. В это время произошел резкий наклон контейнера в сторону проходящих слесарей. При этом крышка контейнера упала на пол и попала краем на пальцы правой стопы слесарю С.

После происшедшего работы по ТТО контейнера прекращены. Пострадавшему слесарю С была оказана соответствующая медицинская помощь в медпункте АЭС с последующим направлением его в медсанчасть.

1.3 Действия, предпринятые для выяснения причин отказов, неправильных действий персонала

сбор и рассмотрение данных:

- осмотр места события (включая контейнеры, стропы, наличие схем строповки), установление последовательности ТТО с контейнерами совместно с участниками события, а также факторов, способствовавших событию;

- объяснительные записки и опрос персонала, участвовавшего в подготовке и проведении ТТО с контейнером, по подготовленным вопросам;

- конструкторская и эксплуатационная документация на ТТО и контейнер, а также должностные инструкции персонала;

- результаты анализа действий персонала во время события;

анализ собранных данных:

-установление аномальных событий в ходе нарушения;

- определение непосредственных и коренных причин каждого аномального события;

разработка корректирующих мер по причинам аномальных событий и недостаткам, выявленным в процессе расследования;

оформление результатов расследования нарушения в работе АС в соответствии с требованиями действующих НД.

2 ПОСЛЕДСТВИЯ НАРУШЕНИЯ

Загрязнения радиоактивными веществами систем (элементов), помещений и площадки АС, территории за пределами площадки АС не было.

В результате падения крышки контейнера получил травму слесарь С.

3 ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ

3.1 Перечень отказов, ошибок персонала в ходе нарушения и определение характера аномального события

Время отказа, ошибки персонала

Номер события

Аномальное событие

Характер аномального события

09:10

Событие 1

Сход одного из двух стропов с цапфы строповочного узла при подъеме контейнера для твердых радиоактивных отходов

Процедура

09:10

Событие 2

Наклон контейнера и падение крышки контейнера, приведшее к травмированию работника РЦ

Оборудование

09:10

Событие 3

Появление двух слесарей В и С (посторонних лиц) в зоне ТТО с контейнером

Персонал

Логическое дерево событий

3.2 Непосредственные и коренные причины

Событие 1: Сход одного из двух стропов с цапфы строповочного узла при подъеме контейнера для твердых радиоактивных отходов.

Непосредственная причина: ненадежная строповка контейнера (при подъеме контейнера строп лег на галтель цапфы, что не было выявлено стропальщиком (слесарь А).

Коренная причина: недостатки в управлении и организации работ по ТТО с контейнерами для твердых высокоактивных отходов - отсутствие процедуры проверки надежности строповки контейнера. В "Инструкции по безопасному ведению работ для стропальщиков" отсутствуют конкретные действия стропальщика по проверке надежной строповки груза (контейнера).

Этому способствовали недостаточный анализ применимости и достаточности процедур по безопасному ведению работ стропальщиком.

Событие 2: Падение крышки контейнера, приведшее к травмированию работника РЦ.

Непосредственная причина: незакрепленное состояние крышки контейнера к корпусу посредством проектных узлов крепления (накидные болты со специальными гайками и диаметрально расположенные проушины по окружности крышки).

3.3 Коренные причины:

1) Недостатки в управлении и организации эксплуатации и работ по ТТО с контейнерами для твердых высокоактивных отходов:

- недостатки подготовки персонала (в эксплуатацию был допущен контейнер с неисправными узлами крепления, мастер РЦ допустил выполнение работ по ТТО с неисправным контейнером, нарушение инструкций по эксплуатации контейнеров и безопасному ведению ТТО с контейнерами);

- непринятие руководством цеха-владельца контейнером необходимых мер по модернизации контейнера. - непринятие руководством цеха-владельца (цех дезактивации) контейнера мер по содержанию контейнера в работоспособном состоянии.

2) Недостатки конструкции контейнера (конструктивные особенности "крышка-корпус" не позволяли быстро выполнять центровку крышки и корпуса, а также совмещение проушин на крышке с накидными болтами на корпусе, что увеличивало дозовую нагрузку на персонал, выполняющего работу).

Событие 3: Появление двух слесарей В и С в зоне действия работающего мостового крана.

Непосредственная причина: неправильные действия слесарей Б и С.

Коренные причины:

Недостатки в управлении и организации работ по ТТО с контейнерами для твердых высокоактивных отходов:

- недостатки подготовки персонала перед выполнением работы по ТТО с контейнером. Целевой инструктаж участникам ТТО с контейнером мастером ТТЧ РЦ перед выполнением работы был выполнен неудовлетворительно: не обращено внимание на то, что крышка контейнера не закреплена; не было обращено внимание слесарей В, С на недопустимость нахождения в зоне проведения ТТО с контейнером; стропальщику (слесарю А) не указано на необходимость предварительного натяжения стропов перед подъемом контейнера с целью проверки правильности строповки;

- не был назначен руководитель работ (не был открыт наряд-допуск на проведение работ);

- не были предприняты достаточные меры для обеспечения безопасного проведения ТТО с контейнером; работы выполнялись одним стропальщиком, не было организовано и выставлено ограждение опасной зоны, не вывешены дополнительные предупреждающие плакаты, не выставлены наблюдающие.

4 ОЦЕНКА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

Данное нарушение в работе АЭС непосредственного отношения к безопасности не имеет. Однако событие потенциально могло иметь радиационно-опасные последствия.

При проведении ТТО с загруженным радиоактивными отходами контейнером не выполнялись технические меры для обеспечения радиационной безопасности (крышка не крепилась к корпусу с помощью узла крепления).

5 КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРЫ

Корректирующие меры по исключению скрытого недостатка, приведшего к отказу, и ограничению факторов, способствующих существованию скрытого недостатка. Эти меры должны включать:

По событию 1:

- разработку и корректировку инструкций по проверке правильности строповки грузов при использовании кранов;

- разработку программы проведения целевых инструктажей перед выполнением ТТО с грузами с применением крана;

- пересмотр и корректировку схем строповки с учетом конкретного груза. Схемы строповки, графическое изображение способов строповки и зацепки грузов должны быть вывешены в местах производства работ;

- обучение стропальщиков способам крепления грузов при ТТО с применением крана;

- корректировку программы надзора за наличием и достаточностью процедур по безопасному ведению работ стропальщиком.

По событию 2:

- выполнение дефектации и ремонта контейнеров для твердых радиоактивных отходов;

- усовершенствование программы подготовки и проверки знаний персонала РЦ и ЦД по эксплуатации контейнеров для радиоактивных отходов и проведение обучения по этой программе;

- проведение модернизации контейнера (своими силами или с привлечением специализированной организации), включающей модернизацию узла крепления крышки и способ центровки крышки относительно расположения этих запорных устройств. Изменение проекта должно быть оформлено в установленном порядке;

- разработку новой конструкции контейнера для твердых радиоактивных отходов с учетом имеющихся недостатков старых контейнеров.

По событию 3:

- проведение обучения персонала принципам безопасности при ТТО с грузами с применением крана;

- внесение в инструкцию по безопасному ведению работ грузоподъемными механизмами крановщика, требования о необходимости установки ограждения опасной зоны, проведения работ и знаков, запрещающих проход через зону, где ведутся такие работы.

БИБЛИОГРАФИЯ

[1] WANO GL 2003-01 Руководство по опыту эксплуатации АЭС " (ВАО АЭС, 2003)

[2] IAEA / NEA IRS Руководство по отчетности ИСИ МАГАТЭ/АЯЭ (МАГАТЭ, Вена, 1998)

[3] INPO 90-004 Анализ коренных причин (Институт по эксплуатации атомных электростанций (ИНПО)США, 1990)

[4] IAEA - TECDOC -632 Руководство АССЕ T по анализу важных для безопасности событий на АС" (МАГАТЭ, Вена, 1991)

Еще документы скачать бесплатно

Интересное

Гост 12821 80 Допуски и посадки Журнал нивелирования Инструкция по пожарной безопасности Испытание предохранительных Поясов Категории дорог Обязанности стропальщика Разрешенная максимальная масса грузового автомобиля СП 42 102 2004 Свес кровли плоской полимерной Сортамент металлопроката Сортамент уголков Сто асчм 20 93 Технологические трубопроводы Условные обозначения на чертежах